Az internetes tanácsadást dr. Augusztin Attila főorvos végzi.
Hozzájárul ahhoz, hogy az orvos, ha ez szakmailag indokolt, akkor az EESZT-ben a véleményéhez szükséges leleteit megnézze?    Igen.    Nem. (Kérem a megfelelő választ húzza alá, legyen szíves.)

Pajzsmirigy problémához konzultációs adatlap
A kitöltött adatlapot a tanacs@konzilium.hu e-mail címre küldje el, legyen szíves!

Név: 	
Születési idő (év, hó, nap): 	
TAJ-szám: 	
Járt már korábban (Solymosi doktornál vagy Augusztin doktornál) a rendelésünkön?  
Ha igen, ennek  időpontja vagy a leleten szereplő naplószám: 
	
Nőknél:
•	Kismama-e?             Ha igen hányadik héten van?                        
•	Ha két éven belül szült, akkor hány hónapja?                                       Szoptat-e még?         
•	Volt-e vetélés egy éven belül (ha igen, hány hónapja)?                              
•	Van-e még gyermekvállalási szándék?                                       
	
Panaszok: 
	
Pajzsmirigy probléma miatt MOST szed-e gyógyszert?                                              
•	Ha igen, akkor mit (alulműködésre használt gyógyszer esetében hány microgram-os kiszerelésből) mennyit?                                      

•	Ha az utolsó 3 hónapban nem mindig ugyanazt és ugyanabban az adagban használta, akkor kérem részletezze, hogyan szedte a gyógyszert ebben az időben?              
          
Ha MOST NEM SZED gyógyszert pajzsmirigyre, KORÁBBAN szedett-e?     
•	Ha igen, akkor mit és utoljára mikor?             
 	
Legutolsó hormonvizsgálat időpontja, eredménye (ha nem mellékletben küldi):     
	
Mellékletben hány leletet, dokumentumot csatol e levélhez?     
	
Konkrét kérdések:  
	
Kéri-e, hogy receptet töltsek fel?
Ha igen, pontosan milyen gyógyszert szed?	
Számlázási név, cím (egészségpénztár esetén annak neve, címe, a pénztári tag neve, kódja):