A politika meghatározó döntés előtt áll: az egészségbiztosítás privatizálása került napirendre. Ez legalább két okból is válságos helyzetre utal. Egyrészt azért, mert normális esetben egyszerűen nem lehetne még döntést hozni a társadalombiztosítás privatizálásáról. Az állam ugyanis alapvető szabályozó szerepének nem tett még eleget.

A biztosított nem tudja, hogy konkrétan mi jár a járulékáért cserébe, s milyen feltételekkel. Nem történt meg az alapcsomag tételes meghatározása, amit akár egy állami, akár egy magánbiztosító minden biztosított részére köteles nyújtani. Nem történt meg az egészségügyi fogyasztóvédelem kiépítése: hiányoznak a szakmai eljárásrendek, s természetszerűleg hiányzik az eljárásrendek betartását ellenőrizni hivatott apparátus. Az állam - különösen egy korrupcióval átitatott, gyenge állam - kötelessége, hogy szabályozó feladatát maradéktalanul ellássa, mielőtt egy hagyományosan közszolgálati terepet tőkeerős cégeknek átadna. Ha a sorrend felborul, akkor e szabályokat a falakon belülre engedett jelentős lobbierejű üzleti fél akadálytalanul a maga képére fogja formálni.

A helyzet minden jel szerint ennél is rosszabb. A döntéshozók a társadalombiztosítási jogviszony szakmai tartalmának meghatározását (betegutak, szakmai eljárásrendek alkalmazása) és az egészségügyi fogyasztóvédelem kiépítését a belépő üzleti biztosítókra kívánják bízni.

A másik ok, ami miatt a társadalombiztosítás privatizálásáról nem lehetne döntést hozni, hogy súlyos válságba jutott a társadalmi szolidaritás intézménye. Ennek lényege, hogy a tehetősebbek jövedelmük egy részéről a szegényebbek javára lemondanak. Ennek az íratlan szerződésnek az egészségügyben az egyik fundamentuma, hogy a gazdagabb nem jár rosszabbul azáltal, hogy a szegényebbet is a kor színvonalán látják el. A másik pedig az, hogy a gazdagabb embernek nyilvánvaló gazdasági érdeke fűződik a szegény ember munkaképességének helyreállításához, megőrzéséhez. Nos, mára a társadalmi szolidaritás mindkét pillére megroggyant. Egyrészt egyre nyilvánvalóbb, hogy Magyarországon milliónyi ember végleg kiszorult a munkaerőpiacról - az ő munkaképességük megőrzéséhez nem fűződik közvetlen gazdasági érdek. Ha valaki emberiességi szempontokkal érvel, azt könnyen demagógnak minősítik.

A társadalmi szolidaritást kikezdő másik körülmény az orvostudomány permanens fejlődése és az ezzel járó megállíthatatlan költségrobbanás. Húsz éve az egészségügyi közkiadás nagyjából elég volt mindenki ellátásához a tudomány akkori színvonalán. Ma ez csak úgy lehetséges, hogy - elsősorban a szegényebb emberek közül - sokan nem fordulnak orvoshoz, vagy szociokulturálisan hátrányos helyzetük miatt nagyon nem jutnak hozzá a nagy költségű gyógyító eljárásokhoz. A géntechnológia forradalma s a kitolódó életkor miatt még drágábbá váló orvosi eljárásokhoz a közeli jövőben már a társadalom tehetősebb része is csak úgy jut hozzá, ha sokkal kevesebbet adózik a szolidaritási elv oltárán.

A nemzeti kockázatközösségen alapuló szolidaritás intézménye válságba került. Egyszerűen megkerülhetetlen egy új társadalmi szerződés megalkotása. Nem szakpolitikusoknak és képviselőknek, hanem a társadalom egészének kell döntést hoznia ebben a kérdésben. Nyilván elfogadhatatlan, hogy mindenki számára egyenlő, de a tudomány lehetőségeitől mindinkább elmaradó színvonalat biztosítunk, de az is, hogy a vagyoni helyzet határozza meg kizárólagosan a gyógyulás esélyeit. A két szélsőség között egy lehetséges megoldásra korábbi írásomban már javaslatot tettem.

A döntés szempontjából fontos áttekinteni, mi történt az utolsó kilenc hónapban. Az államháztartás csődközeli helyzetében tavaly a költségvetés kiadási oldalán a nevesített megszorítások 60 százalékát (!) a kórházi rendszerből vonták ki. Szintén a költségvetés helyzete miatt a kormányzat vállalta, hogy három éven keresztül évi 250 milliárd forinttal csökkenti az egészségügy közfinanszírozását. A reformként feltüntetett intézkedések mindegyike azt a célt szolgálta, hogy a beteget eltántorítsa az egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől. Mivel az e célt szolgáló jogszabályok előkészítésétől az orvosszakmai szervezeteket tudatosan távol tartották, egyáltalán nem meglepő, hogy szakmai szempontokat nyomokban sem lehet felismerni. Az összes megszorító intézkedést fűnyíróelv szerint vezették be. A kórházak teljesítményének korlátozásával, a gyógyszeráremeléssel, a vizitdíjjal, a kórházválasztás során bevezetett, 30 százalékos önrésszel, a kisvárosi kórházak megszüntetéssel felérő ágyszámredukciójával hatékonyan lehet távol tartani a betegeket az ellátástól, vagy őket éppen a bimbózó magánorvosi ellátás felé terelni. Nagyon egyszerűen belátható, hogy a fenti intézkedésekkel az ellátásból hatékonyan a szegény emberek szoríthatók ki. Az intézkedések egy másik csoportja szintén a betegellátás kárára növelte meg az orvosok adminisztrációs kötelmeit.

Miért nem szabad ebben a helyzetben az üzleti több-biztosítós modellt bevezetni? A magánbiztosítók egészen biztosan újabb és még hatékonyabb eszközökkel lesznek képesek távol tartani a betegek egy részét a kórházaktól. Minden üzleti biztosító által működtetett rendszerben állandó rabló-pandúr játékot jelent a biztosítót arra kényszeríteni, hogy a ráfizetéssel ellátható betegeket is ellássa. Látni kell, hogy törvényszerűen lesznek vesztesei a szabályozásnak, az üzleti logika és a részvényesi józan érdek miatt a biztosítók a permanens profitnövelés kényszerével működnek. Éppen ez a fundamentális különbség az üzleti és a társadalombiztosítási logika között.

A probléma nem az, hogy a biztosítók ne kívánnák az összes biztosítottat ügyfelüknek tudni, ha az állam bevételt is ad az ellátásukhoz. A kérdés az, hogyan oldható meg, hogy minden rászorulót el is lásson az az orvos, akinek az egzisztenciája függ a biztosítótól, miközben az orvos a betegellátásra költött minden egyes forinttal az őt finanszírozó biztosító nyereségét csökkenti. Látható, mennyire életveszélyes, hogy ebben a helyzetben a beteget (és gyógyítóját is!) védő hatékony fogyasztóvédelem még tervben sincs meg, s milyen súlyos következményekkel járna, ha a szakmai minőségbiztosítást, a kivizsgálási és kezelési eljárások rendjét maga a biztosító határozná meg.

Nagyon nehéz egy nemzet diktatúrában szocializálódott tagjainak - mind diktatórikus döntéshozatalt tanult vezetőinknek, mind az alattvalói léthez szokott vezetetteknek - demokrataként viselkedni. De egyszerűen nincs más esélyünk. A polgáraiért felelősséggel tartozó elit éppen most nem mondhat le egy mindannyiunk életét meghatározó, súlyos válságba került rendszer feletti ellenőrzés jogáról. A társadalom túlnyomó többségét be kell vonni a döntésbe, ránk kell bízni, milyen módon kívánunk, szegény és gazdag, öreg és fiatal, egészségügyet működtetni, a nyugdíjrendszer súlyos problémáira megoldást találni. Valószínűleg ugyanis ez lesz számunkra a XXI. század egyik legnagyobb kihívása. Az üzleti több-biztosítós rendszer bevezetése nemhogy nem a megoldás felé vinne, de a válságot drámai módon mélyítené tovább.

Solymosi Tamás - A szerzõ orvos, a Védegylet munkatársa.