Tisztelt Elnök Úr, Tisztelt Hallgatóság!

Elöljáróban szeretném megköszönni a nagyon megtisztelő felkérést egykori tanítómesteremnek, Bodó Miklós professzor úrnak. Az előadásban egy tényleges, a köz érdekeit szem előtt tartó átalakításról szeretnék beszélni. Három kérdésről kell szót ejteni. Elsőként arról, hogy mi a célja az egészségügyi rendszernek, mit jelent az egészségpolitika. Azután arról, hogy mi a tartalma egy ilyen reformnak, s végezetül arról, hogyan van esélyünk mindezt megvalósítani.

Először a látszólag legkönnyebbről, mi a célja az egészségügynek, az egészségpolitikának? Felsorolni nem nehéz: egyrészt a lelki és a testi egészség minél további megőrzése. Másrészt az, hogy megbetegedés esetén mielőbb és minél teljesebb értékűen meggyógyuljon az ember. S végül a krónikus betegségek, a nem javítható állapotok esetén az egyén emberi méltóságának a megőrzése.
A jelmondatokban aligha lehet lényeges vita. Ha azonban ezeknek a gyakorlati megvalósítását vizsgáljuk, már nem ez a helyzet. Első kérdésként mindjárt itt a prioritások kérdése: melyik szempontot milyen arányban kell figyelembe venni, s ennek megfelelően milyen arányban kell rá forrásokat költeni. Lehetséges-e például (alkotmányosan) prioritásokat kijelölni az egyes életkorokra vonatkozóan?
Egy másik probléma a nagyon közeli múlt és a jelen problémája. A ma élő emberek - először az emberiség történetében - rendelkeznek azzal a képességgel, hogy a természeti erőforrásokat szinte korlátlanul, a jövő generációinak lehetőségeit beszűkítve képesek saját érdekükben elhasználni. Tapasztaljuk, hogy ezzel a képességgel rendelkezünk, s szintén megtapasztaljuk, hogy a jövő generációk érdekét is figyelembe vevő belátásnak viszont híján vagyunk egyelőre. Ezen „képességeink” közül csak kettőt emelek ki: a farmakológiai ipar környezetkárosító tevékenységét, s a jövő generációkra – nyilván azok felhatalmazása nélkül – rakott súlyos adósságterhet.
Az egészségpolitikai célok világos meghatározásának hiányában akadálytalanul juthatnak érvényre olyan szempontok, amelyek a közösség érdekeit vagy éppen az egyszerű emberi jóérzést sérthetik. Egy példa. A klasszikus kapitalizmus egyik dogmáját, miszerint a tőke érdeke is a munkaképesség helyreállítása, a globális kapitalizmus élő munka iránti igényének csökkenése felülírta. Azt gondolhatjuk, hogy a munkaerőpiacról kiszoruló vagy oda be sem kerülő emberek egészségügyi ellátását mindez nem befolyásolja. A gyakorló orvos tapasztalata ezzel szöges ellentétben áll. Mi azt tapasztaljuk, hogy a perifériára kerülő embereknek az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférése lényegesen rosszabbá válik. Még egy példa. Amióta a gyógyszergyárak váltak az orvosi alapkutatások fő szponzorai, s tulajdonképpen megrendelői is, azóta a nehezen megfogható közérdekkel szemben, egy világosan értelmezhető profitérdek szabja meg az alapkutatások irányát: valódi esély olyan problémák, állapotok és betegségek kutatására van, melyek reális időn belül, a gyógyszergyárak befektetett milliárdjainak megtérülésével kecsegtetnek. Az orvostudomány gyógyszergyári érdekkel alapvetően eltorzított fejlődésének köszönhetően nem láthatjuk előre, hogy 10 év múlva milyen addig akár normális állapotnak tekintett biológiai folyamatot tekintünk majd betegségnek. Szembe kell néznünk azzal is, hogy ennek meghatározása nemcsak a társadalom ellenőrzése alól került ki, de az orvosszakmai szempontokat is felülírja a gyógyszergyári érdek.
Nem taglalom tovább a problémahalmazt. Talán nem szorul bizonyításra, hogy a látszólag puszta közhelyek felsorolásának kérdése – mi az egészségügyi rendszer célja – valóságban egy rendkívül komoly, mindannyiunk, s utódaink életét is befolyásoló gyakorlati probléma. Ezt a feladványt – éppen összetettsége, s mindannyiunkat érintő volta miatt – nem lehet valódi közmegegyezés nélkül megoldani. Világos célok, prioritások hiányában, a további lépések sem tehetők meg.

A második feladat az egészségügyi rendszer átalakítása.
A valódi reform nem nélkülözhet három egymásra épülő lépést. Az egyik, a betegségügynek és az egészségügynek a világos szétválasztása. Miközben az egészségi állapotunkért legfeljebb 15%-ban felelős az ellátórendszer állapota, aközben a közbeszéd, a közfigyelem, a döntéshozóink erőfeszítései, a kodifikációs munka szinte kizárólag utóbbiról szól. A megelőzés, az egészségben tartás fontosságáról legfeljebb jól hangzó, de konkrét cselekedetekre le nem fordított szólamokat hallunk. Van olyan vélekedés is, miszerint a megelőzés nem állami feladat. Nonszensz. A környezetegészségügy, az ivóvíz-, kémiai-, élemiszerbiztonság, a lakosság tragikusan rossz egészségügyi ismereteinek javítása nélkül reménytelen előrébb lépnünk a rossz egészségi mutatóinkban. Tehát az összkormányzati szintű megelőzést el kell választani a betegségügyi minisztérium alá tartozó betegségellátó hálózattól. Az előbbihez forrásokat kell rendelni, egy népegészségügyi politikát nemcsak megfogalmazni, de végrehajtani is szükséges.
A második lépés az lehet, hogy a végtelen igények és véges lehetőségeink között megbomlott összhangot átlátható módon megteremtsük. Világosan meg kell mondani, hogy mit tudunk nyújtani közfinanszírozásban. Az egyetlen konzekvens megoldás egy pozitív lista felállítása. A laikus társadalom véleménye alapján az egyes állapotoknak és betegségeknek egyfajta fontossági sorrendjét kell meghatároznunk. Egyszer kell meghatároznunk. Attól kezdve a rendelkezésre álló források alapján évről évre vagy inkább 5 évről 5 évre világossá tehetjük, hogy mit vagyunk képesek nyújtani közfinanszírozásban, s mi az amiért a lakosságnak fizetni kell.
A harmadik lépés a szakmai minőségbiztosítás kialakítása. Azaz az egyes betegségek és állapotok szakmai eljárásrendjének a kidolgozása, és ezen protokolloknak a betartatása. Ezen szabályoknak naprakészeknek kell lenniük, a lehetséges alternatívákat is tartalmazniuk kell. S legalább ennyire fontos, hogy egy orvosszakmai konfliktusokat is felvállalni képes ellenőri apparátussal be kell tartatni. Semmi más nem alapozhatja meg (adhatja vissza) a beteg embernek a gyógyítóiba vetett bizalmat, s semmi más nem alakíthat ki egy ellenőrizhető biztonságtudatot a beteg ember számára. 180 sec

Az ellátórendszer átalakításánál egyetlen szempontról részletesebben szólok..
Megítélésem szerint a ma magyar egészségügyének válsága sokkal súlyosabb, mélyebb és nehezebben orvosolható, mint azt akár a szakértők látják vagy a laikus társadalom érzékeli. A gyógyító orvos jóideje egyre kevésbé van abban a helyzetben, hogy a rábízott beteg érdekében járjon el minden egyes szakmai döntésében. Ez azért kritikus pont, mert rajta kívül ezt senki más nem teheti, s ha az orvos beteg találkozásnál a beteget kár éri, azt semmilyen módon nem lehet helyrehozni.
Tendenciózusan emelkedik a beteg érdekét szem előtt tartó optimális szakmai döntés meghozatalát torzító tényezők szerepe.
Leegyszerűsítve ennek oka az, hogy az orvos szakmai autonómiája megrendült.
Ennek egzisztenciális, munkajogi, biztosításjogi, s szakmai vetülete is van. A rendszerváltás óta eltelt időben az orvosok egzisztenciális helyzete jelentősen romlott. Az alulfizetettség az egyik oka az undorító hálapénzrendszernek. De ez az oka annak is, hogy a gyógyszergyári promóció nélkül sokak egzisztenciája megrendülne.
Az orvosi autonómiát súlyosan megrendíti a defenzív medicina térhódítása. Ez ott is probléma, ahol egy-egy orvosi mulasztásért megítélt milliárdos kártérítést helytáll a felelősségbiztosítás. Nálunk, ahol az orvosi felelősségbiztosítás rendszere összeomlott, s az orvosok meghatározó hányada önálló felelősségű vállalkozóként dolgozik, felmérhetetlen az abból származó betegkár, hogy legfeljebb 5 millió Ft-ig áll helyt a biztosító. A ma orvosa kiélezett helyzetben nemcsak azt mérlegeli, hogy mi a várhatóan legjobb a beteg számára, de azt is, hogy mi az ami számára a kevesebb jogi kockázattal jár.
Az orvosi autonómia elleni legsúlyosabb kihívást azonban a korábban már említett helyzet, a gyógyszergyárak térnyerése idézte elő. Ők az orvosi kutatások fő finanszírozói, egyre inkább a megrendelői, a kutatási eredmények közzétételének (azaz a szakmai lapok és konferenciák) szponzorai is. Példátlan összeférhetetlenség, hogy a kutatás eredményeiben érdekelt fél alapvető ráhatással bír az egész folyamatra.
Ezeknél talán még fontosabb, hogy az orvosok jelentős része alkalmazottja és kiszolgáltatottja az őt foglalkoztató intézménynek. Ha ma az intézményi menedzsment a szokásos heti termelői értekezleten közli, hogy a belgyógyászatnak a héten 12 HBCS-t kell termelni, s a cardiológiai szakrendelésen a befektetési kvótát 13%-kal emelni kell, akkor a termelési értekezlet résztvevői, az osztályvezető főorvosi kar síri csendben hallgat. Hallgatnak, hiszen az a kollégájuk, aki korábban kritikával illette a menedzsmentet a kvótarendszer miatt, már nem dolgozik a kórházban. Súlyos tévedésben van, aki azt hiszi vagy azzal áltat másokat, hogy a termelési értekezleten elhangzottak alapján staisztikákat és zárójelentéseket hamisítanak az orvosok. A helyzet ennél rosszabb: ha a sebészeti osztály mutatóit jelentősen javítani kell, akkor több beteget fognak megműteni a valóságban. Ha meg éppen a finanszírozás elégtelensége miatt, a hónap második felében már nem lehet beteget felvenni az osztályra, akkor az egy évvel korábban valóban 120%-os ágykihasználtságú osztály a hónap második felében 20%-kal megy. Aki a kórház, mint gazdasági egység fundamentális gazdasági érdekei ellen vét annak nincs helye a kórházban. Az intézményi menedzsment védelmében el kell mondani, hogy a rendszer logikájából fakadóan, aligha van más választásuk. A probléma gyökere éppen az, hogy kiválóan alkalmazkodik egy-egy intézmény a szabályozókhoz, de ez a mai körülmények között betegellenes intézkedésekre is kényszeríti őket. Tragikus, hogy az egészségügy irányítói a mai napig nem ismerték fel, hogy éppen nem az egyes szolgáltatók gazdasági analfabétizmusa, hanem az atomizált egységek kiváló gazdasági alkalmazkodóképessége rontja súlyosan a rendszer egészének pénzügyi és szakmai hatékonyságát. Ez a probléma a szabályozók javításával nem oldható meg, csak a rendszer logikájának teljes újragondolásával. A finanszírozás, az ellenőrzés fókuszába az egyes orvosokat kell állítani, a fejéről a lábára állítani a rendszert: az intézmény léte függjön attól, hogy a finanszírozást magával hozza az orvos, s ne fordítva. Emellett hatékony, a szakmailag korrekt döntést hozó orvost és a beteget egyként védő minőségbiztosítás nélkül nem remélhető, hogy e helyzet változzon. Nem remélhető sikeres, a beteg érdekeit szem előtt tartó átalakítás az orvos autonómiájának helyreállítása nélkül. Az egyes embertől félő, az intézményt fetisizáló hatalmi gondolkodásnak fel kell ismernie, hogy csak az szolgálhatja a beteg érdekét, ha az orvos kerül a finanszírozás, a szerződéskötés fókuszába. Ha az intézmények léteznek a szellemi tevékenységet végző orvosaik jóvoltából, s nem a gazdasági egységként értelmezhető intézmény kegyéből dolgozhatnak az orvosok. Nem a sámánság intézményének visszaállításáról van szó. Az orvosnak a XXI. században el kell fogadnia, hogy őt az általa ellátott betegek érdekében ellenőrizhesse az arra hivatott hatóság. Az orvost abba a helyzetbe kell hozni, hogy a munkájának, adminisztratív tevékenységének a felelőssége kizárólagosan az övé legyen.

Ha megvizsgáljuk az új egészségügyi kormányzat eddigi ténykedését a fentiek kontextusában, akkor én az alábbiakat látom.
A nyilatkozatok, szándékok szintjén a teljes egészségügyi rendszer átalakítását tűzték ki célként.
Ehhez képest először is nem történt meg az egészségügy feladatainak újrafogalmazása. A prioritások meghatározásának a szándékát sem látni. Annak végiggondolása, hogy akár a fogyasztás, akár az egészségügyi környezetszennyezés jövő generációkra gyakorolt hatását figyelembe vevő átalakítás történjen, valószínűleg fel sem merült.

Az egészségügyi rendszer átalakításának lépéseit tekintve több mint tragédia, hogy a megelőzés szempontjai egész egyszerűen tetten érhetetlenek. Mivel a Zöld könyv alapvető prioritásként az egészségben töltött évek és az élettartam növelését tűzte ki célul, még inkább feltűnő a megelőzéssel kapcsolatos feladatok teljes negligálása.
Az egészségi állapotunkat legfeljebb 15%-ban meghatározó ellátórendszer átalakítására fókuszál a vezetés. A konkrét intézkedéseket azonban nem előzte meg a valós igények felmérése, a szakmai és a pénzügyi lehetőségek minimális összhangjának a megjelenítése. Semmi érdemi intézkedést nem látunk a rendszerben tagadhatatlanul meglévő pazarlás mérséklésére. A kapacitások átszabásával, azaz szűkítésével semmit sem fog változni a felesleges és indokolt bevatkozások aránya, éppen úgy csökkenni fog az indokolt mint az indokolatlan vizsgálatok, beavatkozások száma. A rendszerből égetően hiányzó minőségbiztosítás és fogyasztóvédelem kialakítását valóban az egyik legfontosabb prioritásként kezeli az új vezetés – a szlogenek szintjén. Ehhez képest a valóságban visszalépést jelent, hogy törvényben kap felhatalmazást az orvos arra, hogy a finanszírozási, a vizsgálati és terápiás rendtől eltérjen. A biztosításfelügyelet pedig a szakmai minőséget indikátorrendszerek generálásával kívánja megoldani. A protokollszerű működés alól tehát törvényi felmentést kap az orvos, miközben a csíráját sem látni az orvosszakmai konfliktusok felvállalására is képes ellenőri gárda felállításának és működtetésének.
Példátlan volt az új egészségügyi kormányzat entree-ja: valószínűleg jogtörténeti világcsúcs, ahogy egy júniusi kormányrendelet két sorával béke időben éves szinten 160 Mrd Ft-ot kivont, a közfinanszírozás több mint 10%-át kivonta az ellátórendszerből. Tette mindezt deklaráltan a fűnyíróelv szerint, a a fűnyíróelv logikájából fakadóan tömeges ellátatlanságot, s emberek százainak halálát okozva az utolsó három hónapban. Példátlan, hogy a legminimálisabb szakmai egyeztetésre sem kész a mai napig. Nemcsak a retrográdnak, az ellenzék szócsövének tekintett szakmai kamarák véleményét negligálta, s szüntette is meg egyben azokat, de a Legfelsőbb Bíróság, az adatvédelmi biztos és az állampolgári jogok biztosával történő jogszabály egyeztetést is elmulasztotta. Csak remélni lehet, hogy ezen intézmények megszüntetését nem ebben a ciklusban tervezi a kormányzat…
Végezetül nem lehet elmenni amellett, hogy az egészségügyben a nagyon kevés jól, a lakosság megelégedésére működő struktúrák egyikét szétzilálja a kormányzat. A patikai hálózat, a gyógyszerészi egzisztencia megrendítésére nem lehet mentség, hogy a jóval erősebb gyógyszergyári lobbi féken tartására mintegy áldozatul kínálták őket, a gyógyszergyárak veszteségüket a kiskereskedelmi láncokkal kompenzálhatják.
Súlyos érdeksérelmeket okozó átalakítás előtt áll az egészségügy. Félreértés ne essék, nem a mostani helyzetről beszélek. Hanem arról, amikor kiheverjük a mostani egészségügyi kormányzat ámokfutását, s a szlovák mintára végrehajtott átalakítást később szlovák mintára „visszacsináljuk”, s elsirattuk az embertelen magyar reform áldozatait.
Az alapvető problémák előttünk állnak. Konszenzus kényszer van! Nem a politikai elitnek kell egymással kiegyezni. Nem a politikának a szakmával. Nem. A társadalomnak kell döntésre jutnia abban, hogy hogyan kívánja az egészségügyet működtetni. Mennyit kíván rá áldozni. El kell döntse, hogy mi járjon s mi nem a befizetett adóért, járulékért. Döntésre kell jutnia abban, hogy közjónak, közvagyonnak tekinti-e a gyógyítóinak tudását, gyógyítói kapacitását vagy megengedhetőnek tartja-e egy kétszintű egészségügy kialakítását. El kell döntse azt is, hogy mit kezdjen az önhibáján kívül vagy éppen az önhibájából a társadalom peremére szoruló milliókkal? Rá kell bízni azt a döntést is, hogy milyen mértékben kíván szolidárisnak lenni.
Az országban élők, a polgárok döntő többségének aktív beleegyezése nélkül legfeljebb ellenükre, de nem értük hozhat súlyos döntéseket a politikai elit a nyugdíj- és az egészségügy rendszerének elodázhatatlan átalakítása során.
Mára lassan világossá válik, hogy a rendszerváltás tartalékait feléltük. Az a stílus, az a társadalompolitikai víziótlanság, amit az önmagát bebetonozni kívánó elit sugároz, több mint árulkodó. Az a vezetőréteg, amelyik fél az általa vezetetteteket bevonni döntésekbe, amelyik Kánaánt hazudva becsapja az embereket, csak alkalmatlanságát bizonyítja. A reformdiktátorok látszatbátorsága mögött embertelenség és gyávaság van. Nem hisznek abban, amit szajkóznak, nem hisznek abban, hogy egy nép képes a saját érdekeinek a felismerésére, a szükséges változtatások elfogadására. Rosszabb esetben épp attól tartanak, hogy egy valódi társadalmi vita eredményeként olyan megoldások is születhetnek, melyek ugyan mindannyiunknak jobbak, de a számukra kedves köröknek az érdekeit sértik. Jobb esetben engedetlen gyerekkel keserű orvosságot a szülő, nyeletik le a társadalommal mindazt, amit íróasztal mellett kifundáltak. Rosszabb esetben maguk is pusztán bábok, az egészségügy esetében történetesen egy 1500 milliárd forintos piacra betörni kívánók lobbistái.

Látnunk kell, hogy a magyar emberek nem tapasztalták meg soha, hogy valóban rajtuk múlik valami. Az alattvalói létre szocializált magyar társadalom elviselheti, amit a diktatórikus hatalomgyakorlásra szocializált elitje tesz vele. A társadalom nagy többségének aktív beleszólása és részvétele nélkül egy mindannyiunkat érintő átalakítás nem más mint a társadalom megerőszakolása. Ebben a kontextusban súlyos traumát jelent az alattvalók számára, hogy szerzett jogaikat csorbítják. Ez a kifejezés is árulkodó: hiszen kivel, kikkel szemben szerzettek a jogaink? A hatalommal, az elittel? Egy demokráciában?! Amíg ezt így éljük meg, addig alattvalók vagyunk.
Fájdalmas tapasztalat lesz utóbb mindaz, ami történik. Akkor lehet ennek hozadéka, ha az infantilizált emberek utóbb ráébrednek, hogy saját sorsuk alakításának felelősségét nem rázhatják le magukról. Viszont a rajtuk élősködő, egymással már szóba állni se hajlandó, erkölcsileg és szellemileg is amortizálódott pártokráciát mindehhez valószíűleg le kell rázzák magukról.
Konszenzus-kényszer van. Talán legvilágosabban az egészségügyben látszik. De ez csak része az egésznek. S természetesen van alternatíva: a demokrácia teljes kiüresedése, az értelmiség exodusa, a vagyoni és faji alapon történő gettósodás, a társadalom élő szövetének teljes szétzilálása. S a ma magyarságának legfőbb kötelességeként: a multinacionális cégek számára vonzó környezet kialakítása annak érdekében, hogy leányvállalataik hozzánk települjenek át – ma még Németországból, holnap talán Romániából, holnapután viszont már Etiópiából…
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

Solymosi Tamás, a Védegylet egészségügyi munkacsoportjának a vezetője

(Elhangzott a Professzorok az Európai Magyarországért Egyesület „Bizonyítékokon alapuló egészségpolitika? Felelősség és közmegyegyezés” című szakmai konferenciáján 2006. november 23-án Budapesten.)