Dr. Herczeg Zita állásfoglalás kérése a17/2007. Kormányrendelet kapcsán

Miniszterelnöki Hivatal

1055 Budapest, V. Kossuth Lajos tér 4.

1357 Budapest, Pf. 2.

                                                                                       Tárgy:     állásfoglalás kérése

                                                                                            17/2007. Korm. r.                

A Magyar Köztársaság Kormánya                              
Gyurcsány Ferenc miniszterelnök részére

Tisztelt Miniszterelnök Úr!

A minőségi és hatékony gyógyszerrendelés ösztönzéséről szóló 17/2007. (III.13.) Korm. rendelet (a továbbiakban Rendelet) - a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (a továbbiakban Gyftv.) 77. § (1) bekezdés a) pontjában kapott felhatalmazás alapján - a gyógyszert társadalombiztosítási támogatással rendelő egészségügyi szolgáltatókat büntető jellegű szankciókkal - a teljesítménydíj/finanszírozási díj 1-10%-ának visszatérítési kötelezettségével, illetve a vényírási szerződés felmondásával - kívánja ösztönözni a minőségi és hatékony gyógyszerrendelésre.

A Rendelet megismerése és értelmezése során az alábbi problémákat észleltük:

I./ A Gyftv. 22. § c), d) és f) pontjai szerint gyógyszer akkor részesíthető társadalombiztosítási támogatásban, ha az adott gyógyszer felhasználásának költséghatékonysága igazolt; az adott gyógyszer a terápiás felhasználás szempontjából gazdaságosan és célszerűen rendelkezésre áll; továbbá a szükséges társadalombiztosítási forrás rendelkezésre áll, illetve biztosítható.

A törvény 31. § (1) bekezdése b), c), e), h) és i) pontjai szerint az egészség-biztosítási szerv kizárja a társadalombiztosítási támogatásból a gyógyszert, ha  költséghatékonyságával kapcsolatban igazoltan kétség merült fel; ha az E. Alap költségvetését az alkalmazásával elérhető egészségnyereséghez képest aránytalanul nagy mértékben terheli; ha költséghatékonysága nem bizonyítható; továbbá ha a hatóanyag alapú fix összegű támogatási csoportba tartozó gyógyszer esetén a gyógyszer napi terápiás költsége, illetve egységnyi hatóanyagra számított ára legalább 20%-kal meghaladja a referenciakészítmény napi terápiás költségét, illetve átlagáras csoport esetén a referenciaárat, valamint a terápiás fix elven működő támogatási csoportba tartozó gyógyszer esetén a gyógyszer napi terápiás költsége legalább 50%-kal meghaladja a csoportba tartozó gyógyszerek napi terápiás költsége egyszerű számtani átlagát.

Fenti szabályozásból véleményünk szerint egyértelműen következik, hogy a gyógyszerrendelés költséghatékonyságát az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak a befogadási gyakorlatával kell biztosítania; társadalombiztosítási támogatással rendelkező készítmények között nem költséghatékony gyógyszer nem szerepelhet; a támogatott gyógyszerek a törvény erejénél fogva költség-hatékonynak tekintendők, így rendelésük az E. Alap érdekeit nem sértheti.

II./ Jelenleg Magyarországon minden büntető szankciónak, csakúgy mint a polgári jogi kártérítésnek, előfeltétele a jogellenes magatartás. Tekintettel arra, hogy jogszabályban rögzítve nincs sem feltétlen tiltás a magasabb támogatással rendelkező gyógyszerek rendelésére, sem pedig kivétel nélküli kötelezettség az alacsonyabb támogatású készítmények választására, álláspontunk szerint a társadalombiztosítási támogatással rendelkező gyógyszerek, jogszabályban rögzített előírásoknak megfelelő rendelése - az utalványozott támogatás összegére vagy arányára tekintet nélkül - jogszerű magatartás; maga a Gyftv. is lehetőséget biztosít indokolt esetben a betegnek, illetve az E. Alapnak legkedvezőbb készítménytől való eltérésre. Ezért a Rendelet súlyos szankcióit,  előzetes ellenőrzés és mérlegelés nélkül objektíve, pusztán a kiváltott vények társadalombiztosítási támogatás-tartalma alapján megalapozó jogellenes magatartás mibenléte rejtve maradt számunkra.

III./ Sem a Gyftv., sem pedig a Rendelet nem definiálja a "minőségi és hatékony gyógyszerrendelés" fogalmát. A Gyftv. 46. § (2) bekezdése szerint a minőségi és hatékony gyógyszerrendelés értékelése az ATC-kódokon belül rendelt gyógyszerek külön jogszabályban meghatározott, társadalombiztosítási támogatási, illetve térítési díj mutatójának figyelembevételével történik.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár költséghatékony gyógyszerrendelést támogató internetes vényíró szoftverének felhasználói kézikönyve szerint "a költség-hatékony gyógyszeres terápia meghatározható az egymással egyenértékű készítmények közül (megj.: tehát nem egy adott ATC csoport összes készítménye, hanem csak a csoport azonos hatóanyagú és hatóanyag-tartalmú gyógyszerei közül) az olcsóbb napi terápiás költségű alkalmazásával". Az OEP magánorvosi vényjelentést támogató programja szintén a napi terápiás költség alapján ajánlja fel a készítményeket.

Ezzel ellentétben, a Rendelet a gyógyszer terápiás adagra számolt társadalom-biztosítási támogatása alapján szankcionál.

Fentiekből egyértelműen következik, hogy a Gyftv., a Rendelet, valamint a költséghatékony gyógyszerrendelést támogató, közpénzen készült számítógépes programok által használt "minőségi és hatékony gyógyszerrendelés" fogalmak nem fedik egymást.

IV./ A Gyftv. 45. § (1) bekezdése gyógyszerrendelésnél olyan, minősített számítógépes program alkalmazását teszi kötelezővé, amely az E. Alap, illetve a beteg számára legalacsonyabb anyagi terhet jelentő készítményre tesz ajánlatot.           Az OEP on-line vényíró programjának felhasználói kézikönyve szerint: "mivel jelenleg több mint 6000 gyógyszer van forgalomban, az árak pedig negyedévente változnak, informatikai támogatás szükséges a költséghatékony terápia megkereséséhez".

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 31. § (2) bekezdése 2006. XII. 29-től kötelezővé tette a finanszírozott egészségügyi szolgáltatók számára a gyógyszer, árhoz nyújtott támogatással történő rendeléséhez az egészségbiztosítási felügyeleti hatóság által minősített, a minőségi és hatékony gyógyszerrendelést elősegítő számítógépes rendszer alkalmazását.

Tudomásunk szerint az Egészségbiztosítási Felügyelet által minősített számítógépes program a mai napig nem áll rendelkezésre. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által közzétett - nyilvánvalóan nem kevés közpénzen fejlesztett - programok nem nyújtanak segítséget a Rendelet súlyos szankcióit megalapozó, terápiás adagra számolt támogatás alapján történő gyógyszerválasztáshoz; a programok ezt az értéket még csak nem is tartalmazzák. Egyezik véleményünk az Országos Egészségbiztosítási Pénztáréval, miszerint a több mint 6000 forgalomban lévő gyógyszer közül, az árak negyedévenkénti változása mellett, informatikai támogatás szükséges a költséghatékony terápia megkereséséhez.

Fentiekből egyenesen következik, hogy a Rendelet lehetetlent kíván a gyógyszert rendelő orvostól.

V./ Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár programjai a napi terápiás költség, illetve a napi térítési díj alapján ajánlják fel választásra a készítményeket. Ugyanakkor a Rendelet az egészségügyi szolgáltatókat és az orvosokat a terápiás adagra számolt támogatás alapján bünteti. A kétféle mutató ATC csoporton belül nem feltétlenül azonos irányba változik, így előfordul, hogy pont a program által felajánlott, zöld sávos, a beteg számára legolcsóbb készítmény választása okoz az orvos oldalán terápiás adagra számolt támogatás-emelkedést.   Ez a helyzet például az azonos ATC csoportba tartozó, különböző hatóanyagot tartalmazó, de azonos DOT értékű LISOPRESS tbl. (10 mg 28x) és RENITEC tbl.  (10 mg 28x) készítmények esetén. Míg az elsőt 1086 Ft TB támogatással, zöld színnel kiválasztásra ajánlja a magánorvosi vényíró program, az utóbbit, mely az           E. Alap és az orvos számára kb. fele annyiba, 539 Ft-ba kerül, piros színnel tiltja a szoftver. Megbízhatatlansága miatt nem jelent különösebb segítséget a program jobb alsó sarkában piros színnel jelzett, a beteg és a biztosító szempontjából a pazarlást mutató adat sem, hiszen előfordul, hogy azonos összegű napi társadalombiztosítási támogatás esetében különböző forintértékeket mutat ki pazarlásként.

Véleményünk szerint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szoftverei nemhogy nem segítik a Rendelet végrehajtását, de egyenesen félre is vezethetik az orvost a készítmények kiválasztásánál, kárt okozva ezzel az egészségügyi szolgáltatóknak.

VI./ A Rendelet szerint a tárgyhavi országos átlagot, amelyhez a büntetés elkerülése érdekében tartanunk kellene magunkat, csak utólag, visszamenőlegesen határozza meg és teszi közzé az Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Meggyőződésünk, hogy jogállamban lehetőséget kell biztosítani a norma címzettjei számára,  hogy tudatosan, ne csak a szerencsére alapozva, jogkövető magatartást tanúsíthassanak és a büntető szankciót vagy kártérítést elkerülhessék. Mivel a Rendelet csak az országos átlag alatti orvos átlagot ismeri el gazdaságosnak,          és értelemszerűen nem kerülhet mindenki egyidejűleg az országos átlag alá,            a jogkövető magatartás, a Rendelet céljának megvalósítása eleve nem adott minden orvos számára.

A finanszírozási visszavonás elkerülésére viszont mindenkinek ad némi esélyt a jogalkotó, hiszen ha sikerül a B súlyt 0 - 2% között tartani, a visszatérítési mutató 0%. Ehhez azonban elengedhetetlenül szükséges az országos átlag és saját átlagunk alakulásának folyamatos, valós idejű nyomon követése.

VII./ A Rendelet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárt, mint "egyik szerződő felet" anélkül hatalmazza fel a "másik szerződő fél", az egészségügyi szolgáltató, gazdasági érdekeit, tulajdonhoz való jogát súlyosan sértő szankciók alapjául szolgáló adatok számítására és közzétételére, hogy a szolgáltatók számára a számítás valódiságának és helyességének ellenőrzésére lehetőséget biztosítana. Itt jegyezzük meg, hogy a büntető, megtorló jellegű szankciók idegenek a polgári jogágtól, a szerződéses kapcsolatoktól.

VIII./ A kiemelt támogatású gyógyszerek különösen magas támogatási mutatója jogszabályi rendelkezésen alapul. Az ilyen készítmények rendelésénél utalványozott, szükségszerűen magasabb támogatás problémáját nem kezeli a Rendelet, az az orvos és a szolgáltató átlagának, adott esetben finanszírozásának terhére esik.

IX./ Álláspontunk szerint, jogállamban senki sem vonható felelősségre tőle független, rendelkezése alatt nem álló tények, körülmények miatt. A Rendelet az orvos átlagának az országos átlaghoz való viszonyítása során nem vesz figyelembe számos, az orvostól részben vagy egészben független, általa nem vagy nem teljesen befolyásolható körülményt, melyek ugyanakkor - sokszor szélsőséges esetként -jelentősen emelhetik a számított orvos átlagot:

Ilyen például a szakorvos terápiás javaslata, amelyet - elismerve a mögötte álló speciális szaktudást - az alapellátó orvos a gyógyszerrendelésnél figyelembe vesz.

Gyakran előfordul, hogy az orvos más által meghatározott gyógyszert kénytelen rendelni, ez a helyzet például kórházi gyógyszerbeállítás, helyettesítés esetén.

A társadalombiztosítási támogatás összege, a gyógyszerek rendelhetősége és hozzáférhetősége jelentősen változhat a rendelés és a kiváltás időpontja között.

Jelentős különbségek lehetnek az átlagot tekintve az egyes orvosi szakterületek között is. A jellemzően magasabb támogatású gyógyszereket rendelő szakmák (például a pszichiátria, onkológia, kardiológia, infektológia, házi gyermekorvosi szolgálatok stb.) ezáltal hátrányba kerülnek a kiegyensúlyozottabb gyógyszer-rendelést folytató területekkel (pl. felnőtt háziorvosi praxisokkal) szemben.

Ugyancsak előforduló jelenség, hogy bizonyos szakmák, bizonyos ATC csoportokban csak ritkán rendelnek gyógyszert, így eleve nem tudnak kiegyensúlyozott rendelési gyakorlatot folytatni (pl. házi gyermekorvosok a vérnyomás-csökkentő gyógyszerek körében). Ilyenkor egyetlen vagy néhány készítmény felírása is magas visszavonási kategóriába sorolhatja be az orvost.

X./ A Rendelet megfogalmazása szerint az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak minden orvos esetében csak egyetlen orvos átlagot kell számítania, nem kell külön kezelnie az adott orvos által különböző jogviszonyokban felírt gyógyszereket. Ezáltal az egészségügyi szolgáltatókat jelentős kár érheti, ha az orvosai egyéb jogviszonyaiban felírt készítményekért is helyt kell állniuk.

XI./ Annak érdekében, hogy az észlelt problémák ellenére a Rendelet céljait meg tudjuk valósítani és rendelkezéseit maradéktalanul be tudjuk tartani, ugyanakkor ne kerüljünk ellentmondásba magasabb szintű jogszabály (Gyftv.) előírásaival, továbbá ne veszélyeztessük sem a saját jogos gazdasági érdekeinket és betegeinknek se okozzunk felesleges anyagi terhet, az alábbi kérdésekben kérjük a Tisztelt Kormány, mint jogalkotó, állásfoglalását, jogszabály értelmezését, a gyakorlatban pontosan követhető útmutatását:

1./ Ha a Gyftv. 22., 31. §§-ai szerint nem költséghatékony felhasználású gyógyszer eleve nem rendelkezhet társadalombiztosítási támogatással, és a törvénynek megfelelően nem is rendelkezik, akkor hogyan lehet a kizárólag költséghatékony gyógyszerek közül válogatva, nem költséghatékonyan gyógyszert rendelni?

2./ Amennyiben költséghatékony gyógyszerek közül válogatva nem lehet nem költséghatékonyan gyógyszert rendelni, akkor pontosan mi a célja a Gyftv.         77. § (1) bekezdés a) pontjában foglalt felhatalmazásnak és milyen célt kíván elérni a jogalkotó a 17/2007. Korm. rendelet büntető szankcióival?

3./ Ha a Gyftv. rendelkezésével ellentétesen, nem költséghatékony felhasználású gyógyszer mégis rendelkezik társadalombiztosítási támogatással, akkor a befogadási rendszer problémáit miért a gyógyszert rendelő egészségügyi szolgáltatók szankcionálásával kívánja a jogalkotó orvosolni?

4./ Következik-e a költséghatékonyság-központú befogadási rendszerből, hogy a  magasabb egy napra jutó társadalombiztosítási támogatással rendelkező készítmények  kimutatható terápiás előnyökkel járnak?

5./ Amennyiben kimutatható terápiás előnyökkel rendelkeznek a magasabb  napi  támogatású gyógyszerek, a Rendelet miért szankcionálja alkalmazásukat; illetve ellenkező esetben mi indokolja a magasabb támogatást?

6./ A társadalombiztosítási támogatással történő gyógyszerrendelés folyamatában mi az a jogellenes mozzanat, amely megalapozza a Rendelet súlyos, megtorló jellegű, objektív felelősségre alapított szankcióit?

7./ Helyes értelmezzük-e a Gyftv. és a Rendelet felfogását, miszerint a "minőségi és hatékony gyógyszerrendelés" fogalmán kizárólag költség-minimalizálást kell értenünk?

8./ Amennyiben a "minőségi és hatékony gyógyszerrendelés" költség-minimalizálást jelent, mely költséget kell leszorítanunk: a beteget terhelő napi térítési díjat (NTD), az E. Alapot terhelő terápiás adagra számolt társadalombiztosítási támogatás összegét, vagy pedig a készítmény bruttó fogyasztói árából számított napi terápiás költséget (NTK)?

9./ Ha a Gyftv. értelmében, gyógyszerrendelés során a beteg érdekeit kell szem előtt tartanunk és a beteg által fizetendő térítési díjat kell minimalizálnunk - amint az a törvény 44. §-ából is következik -, a Rendelet miért az E. Alap (rendszerint ellentétes) érdekei alapján szankcionál?

10./ Amennyiben kizárólag a terápiás adagra számolt társadalombiztosítási támogatás összegét kell minimálisra szorítanunk - amint az a Rendeletből  következik egyértelműen -, a saját gazdasági érdekeink védelmében hogyan korlátozhatjuk a Gyftv. 44. §-ában a beteg számára biztosított jogot, az olcsóbb térítési díjú, ugyanakkor rendszerint magasabb társadalombiztosítási támogatású gyógyszer választására?

11./ Abban az esetben, ha a beteg, illetve az E. Alap számára legolcsóbb készítmény nem egy és ugyanaz, a beteg érdekeit vagy az E. Alap költségvetési egyensúlyát kell elsősorban szem előtt tartanunk?

12./ Ha informatikai támogatás szükséges és kötelező a költséghatékony gyógyszerrendeléshez, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által rendelkezésre bocsátott számítógépes programok miért nem képesek a Rendelet által megkövetelt támogatási mutató alapján, ATC csoportonkénti összehasonlításra?

13./ Mentesíti-e a gyógyszert rendelő orvost, illetve intézményét a Rendelet szerinti felelősség alól az a tény, hogy alkalmatlan eszközzel kell megvalósítania a Rendelet által megkövetelt célt?

14./ Kitől tarthatunk igényt kártérítésre/kártalanításra, ha a minősített program nem nyújt segítséget a Rendelet szankcióinak elkerülésében, vagy esetleg épp maga a program alakít ki olyan gyógyszerrendelési gyakorlatot, amely visszavonáshoz vezet? 

15./ Hogyan biztosítja számunkra a Rendelet és az OEP, az országos átlag és  saját átlagunk alakulásának folyamatos, valós idejű követésének és összevetésének a lehetőségét, a visszatérítés, illetve szerződés-felmondás biztos elkerülése érdekében? 

16./ Milyen lehetőséget biztosít a Rendelet a szerződött szolgáltatók számára, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által közölt, a visszavonás, illetve szerződés-felmondás alapjául szolgáló adatok ellenőrzésére?

17./ Hogyan biztosítja a Rendelet, hogy a jogszabály által rendelt, kiemelten magas társadalombiztosítási támogatás az átlagszámításkor ne essen a gyógyszert felíró orvos terhére?

18./ Hogyan biztosítja a Rendelet, hogy az orvostól részben vagy egészben független körülmények ne emeljék az átlagát?

19./ Hogyan biztosítja a Rendelet, hogy a szolgáltatótól való visszavonást megalapozó orvos átlagokba ne kerüljenek beszámításra a gyógyszert rendelő orvosok egyéb jogviszonyaiban (például magánrendelés, pro familia vények) felírt készítmények?

20./ Helyesen értelmezzük-e a Rendeletet, ha arra a következtetésre jutunk, hogy a jogalkotó az orvos büntetésén keresztül, nyílt törvényi szabályozás nélkül igyekszik elérni, hogy a társadalombiztosítás terhére a biztosítottak csak a legalacsonyabb támogatással rendelkező gyógyszerekhez jussanak hozzá?

21./ Helyesen értelmezzük-e a Rendeletet, ha arra a következtetésre jutunk, hogy az orvost ez a jogszabály abban teszi érdekelté, hogy relatív indikáció alapján, saját átlagának javítása érdekében, minél több alacsony támogatású gyógyszert rendeljen, és ezzel összességében - a Gyftv. céljával ellentétesen - növelje a kiutalt társadalombiztosítási támogatás összegét?

22./ Helyesen értelmezzük-e a Rendeletet, ha megállapítjuk, hogy lefektetett jogszabályi alap nélküli, önkényes különbségtételre kényszeríti az orvost az azonos elv szerint járulékot fizető biztosítottak között, aszerint, hogy kinek jár  drágább gyógyszer és kin fogja megspórolni a ritkán, kivételesen felírt, magas támogatású készítmény okozta átlagnövekedést?

23./ Helyesen értékeljük-e a Rendeletet, ha azt a következtetést vonjuk le, hogy a szakmai szabályok szerinti gyógyszerrendelés büntetése nem csak a már ismert betegségek kezelésében, de a lappangó betegségek felderítése érdekében szükséges szűrővizsgálatok népszerűsítésében és végzésében is ellenérdekeltté teszi az orvost?

24./ Jól értjük-e, hogy a Rendelet gátolni kívánja a korszerűbb, ezért vélhetően magasabb támogatással rendelkező készítmények felhasználását; a "minőségi" és a "hatékony" jelzőt kizárólag az "olcsó" szinonimájaként használja?

XII./ Végül, de nem utolsósorban: a támogatással történő gyógyszerrendelés jelenleg szorosan hozzátartozik az orvosi ellátáshoz. A Rendelet hatálybalépésével azonban ez a tevékenység, a jogszabály betartására irányuló minden igyekezet ellenére is, súlyosan veszélyezteti az egészségügyi szolgáltatók gazdasági érdekeit.

Véleményünk szerint, egyetlen gazdálkodó szervezet sem kényszeríthető arra, hogy az általa teljesített szolgáltatásért járó finanszírozási díját előre kiszámít-hatatlan, szerencsejáték jellegű tevékenységgel, mint amilyenné a támogatással történő gyógyszerrendelés a Rendelet hatálybalépésével vált, kockára tegye.

Tekintettel arra, hogy a Gyftv. szerint a gyógyszerfelhasználás költséghatékony-ságának biztosítása az Országos Egészségbiztosítási Pénztár feladata, továbbá arra, hogy a gyógyszerrendelés orvosi tevékenység, de a társadalombiztosítási támogatás hozzárendelése (amelyet a Rendelet szerint amúgy is rosszul végzünk) nem feltétlenül az, a jelenlegi, számunkra elfogadhatatlan szabályozásból kivezető utat jelenthetne, ha az Országos Egészségbiztosítási Pénztár maradéktalanul ellátná feladatát és a törvény szerint, a társadalombiztosításba való befogadási rendszerén és a befogadással kapcsolatos gyakorlatán keresztül biztosítaná a költséghatékony gyógyszerfelhasználást. Amennyiben viszont ezen a rendszeren lyuk tátong, és azt a gyógyszerrendelés korlátozásával kell betömködni, az OEP vegye át tőlünk a gyógyszerválasztás feladatát. Mi készséggel megjelöljük az alkalmazandó ATC csoportot, terápiás dózist és adagolást, továbbá a szükséges kezelési napok számát, ami alapján az egészségbiztosítási szerv saját felelősségére és kockázatára bátran kiválaszthatja és utalványozhatja a megfelelő készítményt.

Ezért azzal a kéréssel is fordulunk a Tisztelt Kormányhoz, hogy szíveskedjen közzé-tenni az illetékes köztisztviselők nevét, beosztását és pontos elérhetőségét, akikhez betegeinket az ártámogatás utalványozása érdekében küldhetjük, amennyiben          a Rendelettel megalapított szerencsejátékban nem kívánjuk finanszírozásunkat kockára tenni.

Jelen állásfoglalás kéréssel - melyet azonos célból az Egészségügyi Minisztériumnak, az Egészségbiztosítási Felügyeletnek és az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak is megküldtem - az alább felsorolt orvosok egyetértenek:

aláírók, névsorban

Kelt, Szegeden, 2007. július 30. napján

Tisztelettel:

Dr. Herczeg Zita