Göbös golyva

Tartalom

Bevezetés (definíció, gyakoriság, általános jelentõség)
Tünetek
A kivizsgálás célja, eszközei

tapintás
hagyományos izotóp-vizsgálat
ultrahang vizsgálat
citológia
egyéb vizsgálatok

gyógyszeres kezelés
mûtét
izotóp-kezelés
alkoholos kezelés

Speciális kórképek: pajzsmirigy-ciszta, autonom adenoma.

BEVEZETÉS (definíció, gyakoriság, általános jelentõség)

A göb a pajzsmirigynek körülírt, a normális pajzsmirigy-állománytól eltérõ tapintatú vagy a pajzsmirigy felszínébõl elõboltosuló része. Emellett vannak nem tapintható, csak ultrahang-vizsgálattal kimutatható göbök is. A göbös golyvát önmagában leginkább tünetként lehet értelmezni. Számos pajzsmirigy-betegség megjelenhet göbös formában. Másrészrõl a jóindulatú göbös golyva önmagában is egy jól körülhatárolható betegségnek tekinthetõ. Ebben a fejezetben elsõsorban az utóbbiról fogunk beszélni, de a kivizsgálás és jelentõs részben a kivizsgálást, a tüneteket és a kezelést érintõ részeknél az összes, göbként megjelenõ betegségre vonatkoznak a megállapítások.

A göbös golyva normális jódellátottságú területeken is igen gyakran fordul elõ. Tapintással az ott lakó nõk 6,4%, a férfiak 1,6%-ánál állapítható meg a pajzsmirigy göbös elváltozása. Magyarország, melynek nagy része mérsékelten jódhiányos területnek számít, ennél jóval gyakoribb a göb elõfordulás, a nõknek 15-20%-ának van göbe. Annak esélye, hogy egy nõnek élete során göbe fejlõdik ki jóval 50% felett van. Szerencsére a göbös golyvák nagy részének nincsen negatív kihatása sem az életminõségre, sem az életkilátásokra, ugyanakkor Magyarországon 2-3-szor annyi nõnél kell pajzsmirigy-mûtétet végezni, mint normális jódellátottságú területeken lakók esetében. (Olyan régióban, ahol évtizedek óta van pajzsmirigy-gondozás, és ezáltal a lakosság is több ismerettel rendelkezik a pajzsmirigy-betegség lehetõségérõl, a nõknek több mint 10%-át kell élete folyamán pajzsmirigy-betegség miatt megmûteni, további 2-3%-ot jelent a mûtétet kiváltó beavatkozások valószínûsége. Ezeknek legalább 2/3-át göbös golyva teszi szükségessé.) A mûtétre kerülõ betegeknél 5-7-szer több azok száma, akiknél mûtétre nem kell sort keríteni, de rendszeres orvosi ellenõrzésre szorulnak göbös golyva miatt.

TÜNETEK

A göbös golyva elsõsorban a mérete vagy az elhelyezkedése miatt okozhat tünetet. A kettõ között szoros kapcsolat van. Egy “kifelé” növekedõ göb általában nem vagy csak jóval nagyság mellett okoz légcsõ vagy nyelõcsõ szûkületet, mint egy ún. “befelé” növekedõ göb. A tünet lehet maga az a tény, hogy valaki csomót érez a nyakán. A göb következtében különféle nyomási tünetek léphtnek fel: légcsõ-szûkület nehézlégzéssel, nyelõcsõ-szûkület idõszakos nyelési problémával illetve gombóc-érzés. Két speciális dolgot itt mindenképpen meg kell említeni. Ezek a tünetek, akár a mindennapokat megnehezítõ mértékben szervileg teljesen egészséges embereknél is fennállhatnak. Ez annyira gyakori, hogy ha ilyen tünete van az embernek és vizsgálattal pajzsmirigy-göböt állapítanak meg, még akkor is valószínûbb, hogy nem a göb okozza a panaszt, hanem más betegség vagy jóval gyakrabban fokozott pszichés megterhelés, szorongásos alkat áll a panasz hátterében. A másik speciális körülmény, hogy nem ritkán tünetet nem okozó állapotban kell egy göböt kezelni. Az egyik gyakori példa, amikor régóta fennálló, lassan növekedõ göb légcsõ-szûkületet okoz, mely nem okoz még panaszt a betegnek. A másik, amikor a megnagyobbodott pajzsmirigy a mellkasba terjed (ún. substernalis golyva vagy substernális struma). Tehát az a paradox helyzet áll elõ, hogy olyan göbös golyvás beteget, akinek nyaki panasza van, sokszor nem kell pajzsmirigy-betegség miatt kezelni, máskor pedig mûtétet kell javasolni olyan embernek, akinek semmilyen panasza sincsen.

A KIVIZSGÁLÁS CÉLJA, ESZKÖZEI

Kivizsgálás és gondozás célja. A kivizsgálás célja elsõsorban annak megállapítása, hogy kezelendõ-e a göbös elváltozás miatt a beteg. Ilyen ok lehet rosszindulatú daganat gyanúja vagy a göb nagysága által okozott tünet (pajzsmirigy-túlmûködés, légcsõszûkület, rekedtség, nyelési zavar). Az ellenõrzés célja kettõs: egyrészt az elsõ vizsgálatnál a daganatos elváltozások 1-2%-a még a legjobb citológus esetén is felismeretlenül marad, ennél fontosabb ok, hogy a göb esetleges növekedési hajlamára egyetlen vizsgálattal nem lehet következtetni, és az a göb, mely az elsõ vizsgálatnál még nem indokolt kezelést, általában igen lassan növekedve, néhány év, netán évtized után mûtétet tehet indokolttá.

Kivizsgálás eszközei. Maga a tapintás tekinthetõ a legfontosabb vizsgáló módszernek. Manapság a göb felfedezésében és a további vizsgálatok kezdeményezésében igazán fontos a tapintás. Ugyan az orvos számára nagyon fontos tény, hogy a göb mennyire tömött (kemény göb daganta gyanúját kelti, rugalmas tapintatú göb esetén cisztára lehet gondolni), hány göböt lehet tapintani, de manapság már elengedhetetlen, hogy egy tapintással felfedezett göb esetén egyéb vizsgálatokkal tisztázzuk a pontos kórismét. Itt kell megemlíteni azt a tényt is, hogy a göbök igen jelentõs hányada (az egy cm-nél nagyobb, potenciálisan klinikai jelentõséggel is bíróknak is 30-60%-a) nem tapintható.
A tapintást követõen számos kivizsgálási módszer létezik részben a kivizsgálást irányító orvos gyakorlata, a hozzáférhetõ vizsgálómódszerek elérhetõsége, azokkal szerzett tapasztalatok alapján. Itt nagyon fontos szempont az is, hogy pl. a citológiai vizsgálat vagy az ultrahang-vizsgálat mennyire megbízható. Ennek a két, göbös golyva kivizsgálása során talán legfontosabbnak tekintett vizsgálómódszernek értékét alapvetõen meghatározza a vizsgálatot végzõ orvos gyakorlottsága.

Hagymányos izotóp-vizsgálattal nyerhetõ információk. Az izotóp-vizsgálat a göb funkciójáról ad információt azáltal, hogy a pajzsmirigy-hormonok építõkövét jelentõ jódizotóp vagy annak sorsát jelentõs részben imitáló technécium nevû izotóp pajzsmirigybe történõ felvételét vizsgálja. Ha a göb a göbmentes pajzsmirigy-állományhoz hasonló mértékben dúsítja az izotópot, akkor meleg göbrõl vagy normofunkciós göbrõl beszélünk. Ha fokozottabb a göb izotóp-felvétele, akkor forró göbrõl beszélünk. Ilyen esetek jelentõs részében ún. autonom adenomáról vagy toxikus göbrõl van szó. Ennek lényege, hogy az ilyen göb a szervezet igényeitõl függetlenül termeli a pajzsmirigy-hormonokat, és nem egyszer pajzsmirigy-túlmûködést idéz elõ. Azon göbök, melyek a környezetnél kevésbé vagy egyáltalán nem dúsítanak izotópot, a “hideg” göbök. Abban az idõszakban, amikor még nem állt rendelkezésre a citológiai vizsgálat, a tapintáson kívül egyedül az izotóp-vizsgálat volt némi segítségre a göbök jó vagy rosszindulatú voltának elkülönítésében. A rosszindulatú elváltozások nagy része ugyanis “hideg” göbben fordul elõ. Ugyanakkor a “hideg” göbök túlnyomó többsége jóindulatú, és nem ritkán “meleg” göbben, kivételesen “forró” göbben is elõfordul rosszindulatúság. (Lásd táblázatot.) Ma a göb jó vagy rosszindulatú voltát gyakorlatilag kizárólag a citológiai vizsgálat alapján kell eldönteni. Ugyanakkor a jódhiányos területeken igen gyakori autonom adenomát csak izotóp-vizsgálattal lehet felismerni.
Az izotóp-vizsgálat legfeljebb annyi fájdalommal jár, mint a vérvétel, ha vénásan adják be az izotópot és nem folyadékban. Várandós anyukánál természetesen tilos a vizsgálat elvégzése, ugyanakkor, ha a vizsgálat után derül ki, hogy kismama volt az illetõ, nem szokták javasolni a terhesség megszakítását. A vizsgálatra adott izotóp olyan csekély radioktivitást tartalmaz, hogy rákkeltõ hatása fel sem tételezhetõ. (A kezelésként adott jóval nagyobb adagú izotóp esetén sem igazolódott ez a feltételezés.)

Pajzsmirigy-ultrahang vizsgálat. Szemben az izotóp-vizsgálattal és a tapintással a pajzsmirigy mélyen elhelyezkedõ, a bõr felszínétõl távoli és ezért nem tapintható részeit is vizsgálhatóvá tette. Két nagyon fontos sajátsága alapján is a legjobb képalkotó módszernek tekinthetõ. Egyrészt a legpontosabb módszer mind a göbök, mind a pajzsmirigy egészének méret-meghatározására. Másrészt a pajzsmirigy ultrahang szerkezete nagyon jól tükrözi a pajzsmirigy tényleges szerkezetét, a nem tapintható göböket is felismeri. Ugyanakkor nem ad információt arról, hogy az adott szerkezeti eltérés jó- vagy rosszindulatú-e. A gyakorlatban az ultrahangnak ez a rendkívül nagy érzékenysége nem egyszer úgy tûnik, hogy inkább hátrány mint elõny. 2 mm-nél nagyobb szerkezeti eltérés ugyanis a felnõttek pajzsmirigyének több mint 90%-ában, 5 mm-nél nagyobb pedig a felnõtt lakosság több mint 3/4-ében alakul ki az élet során. Ezeknek döntõ része teljesen ártalmatlan rendellenesség, így az ultrahang-leleten történõ leírásuk az esetek jelentõs részében teljesen feleslegesen okoz nem ritkán igen súlyos aggodalmat, szorongást a vizsgált emberekben. Talán jól megvilágítja ezt a helyzetet, ha a bõrelváltozásokkal hasonlítjuk össze. Teljesen természetesnek tartjuk, hogy majdnem mindenkinek a bõrén kisebb szemölcsök, anyajegyek, pigment-hiányos foltok, pöttyök vannak. A pajzsmirigyünk is nagyon hasonlít ehhez, csakhogy ennek nem vagyunk gyerekkorunktól tudatában, és amikor kiderül, hogy a pajzsmirigyünkben szerkezeti eltérést talált az orvos az megijeszt bennünket. Ugyanakkor ez pont annyira indokolt, mintha tükörbe néznénk és megijednénk attól az anyajegyünktõl, ami évtizedek óta változatlan nagyságban ott van. Bizonyos méret-nagyság alatt azt kell mondani, hogy gyakorlatilag nincs onkológiai jelentõsége a pajzsmirigyben talált szerkezeti eltérésnek, és ellenõrzõ vizsgálatot sem tesz indokolttá. Ez az 1 cm alatti szerkezeti eltérésre általában igaz. 1 és 1,5 cm közötti szerkezeti eltérések döntõ részének ugyanígy nincsen onkológiai jelentõsége, de általában ilyen nagyságú göbnél már késõbbi idõpontban kontroll-vizsgálatot javasolnak vagy citológiai vizsgálatot végeznek már elsõ alkalommal. A 1,5 cm-nél nagyobb szerkezeti eltérések esetén célszerû citológiai vizsgálatot végezni.
A pajzsmirigy-ultrahang-vizsgálatnak semmilyen szövõdménye nincs, várandós kismamánál is nyugodtan el lehet végezni.

Citológiai vizsgálat. A pajzsmirigy göbök onkológiai szemléletû kivizsgálásában a legfontosabbnak tekintett módszer. Elsõsorban a rosszindulatú pajzsmirigy daganatok felismerésében van szerepe. Hatékonysága összehasonlíthatatlanul jobb mint bármilyen más mûtét nélküli vizsgáló-módszeré, ugyanakkor tisztában kell lenni azzal, hogy a szövettani vizsgálat hatékonyságát nem érheti el, hiszen nem teljes szövetet, hanem csak tûvel a pajzsmirigybõl kiszívott sejteket, egy-egy sejtcsoportot vizsgálhat. Számos helyen a pajzsmirigy-gyulladások vizsgálatára is alkalmazzák, mert olcsóbb, és általában sokkal hamarabb eredményt adó módszer mint a vérvételbõl történõ ellenanyag-meghatározás. Utóbbi ráadásul csak a pajzsmirigy gyulladások krónikus formájának kimutatására használható.
Mellékhatás. A citológiai vizsgálatot a vérvételi tûnél vékonyabb tûvel végzi az orvos, és mivel a pajzsmirigyben nincsen fájdalomérzõ ideg, ezért kisebb traumát kellene jelentsen a beteg számára a vérvételnél. Ez csak és kizárólag azért nincs így, mert a citológiai vizsgálatra kerülõkben egy teljesen természetes szorongás van, mind attól való félelmükben, hogy “nyakon szúrják” õket, mind a vizsgálat eredményétõl való félelmükben. Én minden betegnek elmondom a szúrás elõtt, hogy nem csapom be, a vizsgálat kevésbé fájdalmas mint a vérvétel. A szúrás után mindenkit megkérdezek, hogy becsaptam-e. A válasz az esetek 99%-ban az, hogy nem. A vizsgálat után, ha a szúrás bõrben futó apró eret ért vagy ha nem szorítja a szúrás helyére 5-10 percig a papírvattát a beteg, akkor egy hét alatt elmúló kis vérömleny keletkezhet (ez az esetek 2%-ában fordul elõ). Más probléma nem fordulhat elõ. Az a félelem, hogy daganat esetén a rákos sejtek szóródását idézheti elõ a szúrás, elméletileg jogosnak tûnhet. Mindazonáltal a világon eddig megszúrt többszázezer pajzsmirigy-daganat közül összesen 2 esetben észlelték ezt. A citológiai vizsgálatot általában el lehet végezni véralvadás-gátló gyógyszert szedõ embernél is, de ha valaki ilyen gyógyszert szed mindenképp érdemes szólni a mintavétel elõtt az orvosnak.

Pajzsmirigy mûködés vizsgálata göbös betegeknél. A pajzsmirigy mûködés megitélése nem nélkülözhetõ göbös betegeknél, még akkor sem, ha mûködési eltérésre utaló tünete nincsen a betegnek. A göbös betegnél a mûtét indokoltságát befolyásolja ugyanis, hogy akár a göb hormon-termelõ (autonom) volta akár a göbök nagysága miatti megnövekedett pajzsmirigy-sejttömeg elõidézett-e túlmûködést vagy sem. Másrészt olyan esetekben, amikor akár a göb nagysága, akár az általa okozott tünetek vagy a citológiai vizsgálat alapján mûtét indokolt, az indokolt mûtét elvégezhetõségét befolyásolja, hogy normális-e a pajzsmirigy-mûködés vagy gyógyszeres elõkészitéssel kell mûtét elõtt normalizálni a pajzsmirigy-mûködését. A pajzsmirigy-mûködés megitélésére göbös golyvás beteg esetében elegendõ az agyalapi mirigy által termelt, a pajzsmirigy-mûködést szabályozó TSH-t meghatározni. Ha ez normális, akkor általában nincsen értelme a tényleges pajzsmirigy-hormonok vizsgálatának (FT4 vagy T4 és T3). Ha viszont a TSH-szint kórosan alacsony, akkor meg kell határozni az utóbb emlitett tényleges pajzsmirigy-hormonokat is.

A kiegészitõ vizsgálatok talán legfontosabbika a légcsõ röntgen vizsgálata, mely a légcsõnek a megnagyobbodott pajzsmirigy által okozott eltéritését (dislocatio) vagy szûkületét (compressio) mutathatja ki. A mellkasi computer tomográf (CT) vizsgálat adhat egyértelmû felvilágositást arra nézve, hogy a pajzsmirigy a szegycsont mögé avagy a mellkasba terjed-e, s ha igen milyen mértékben.

KEZELÉSI LEHETÕSÉGEK

A göbös golyva esetében nagyon fontos azzal tisztában lenni, hogy ha az elsõ kivizsgálás után nem kellett megmûteni, akkor ellenõrzésre van szükség. Ennek oka egyrészt az, hogy a citológiai a rosszindulatú elváltozások 1-4%-ánál nem vetett fel daganat-gyanút. Ilyen eseteknél a téves diagnózis idõben történõ korrekciója miatt kell ellenõrzésre járni. Ennél sokkalta gyakrabban fordul elõ a másik ok: az elsõ vizsgálatnál mûtétet még nem indokló göbös golyva késõbb mûtétet tehet indokolttá, ha a göb növekszik vagy autonom adenománál az addig normális pajzsmirigy-hormon szintbõl pajzsmirigy-túlmûködés fejlõdik ki.

Gyógyszeres kezelés. Itt õszintén meg kell mondani, hogy a gyógyszeres kezelésnek igen korlátozott lehetõségei vannak, ha van egyáltalán. Abból a célból, hogy a göböt megkisebbítsük vagy esetleges növekedését megakadályozzuk, a jódpótlás az egyetlen logikusnak tûnõ lehetõség. Sajnos a tapasztalatok azt mutatják, hogy a már kialakult göbök kisebb része reagál a jódra, és ezeknél sem lehet kizárni azt a lehetõséget, hogy ténylegesen nem a gyógyszer hatásáról van szó, hanem a göböknél szerencsére nagyon gyakori spontán megkisebbedésrõl. Pajzsmirigy-hormon kezelésnek sok híve van, mi nem tartozunk közéjük. Elméletileg egy életen át történõ pajzsmirigy-hormon adagolással eredményt lehet elérni a göbök egy részénél. Ehhez azonban egy életen át tartó kóros hormon-állapot (alacsony TSH-érték, normális FT4 és T3-érték mellett) fenntartása szükséges, ami elfogadhatatlan. Ez idõsebbeknél ritmuszavarra való nagyobb hajlamot jelent, a fokozott csontvesztés rizikóját is magában rejti. Más a helyzet az idõlegesen adott pajzsmirigy-hormon esetén. Itt tulajdonképpen nem kezelésrõl, hanem egy diagnosztikus tesztrõl van szó: azoknál a göböknél, ahol a pár hónapos gyógyszer adás megkisebbíti a göböt, a rosszindulatúság esélye minimális. Ezt olyan esetekben adják, amikor a citológiai kép nem teljesen menyugtató.

Pajzsmirigy-mûtét. A mûtét során a göböt a környezetével együtt távolítja el a sebész. Amennyiben több göb van, abban az esetben általában az érintett lebeny vagy lebenyek nagy részét eltávolítja a sebész. Ennek értelme kettõs: egyrészt csak ezen a módon remélhetõ, hogy a mikroszkópikus méretû vagy 1-2 mm-s göbkezdemények nagy része is eltávolításra kerülhet. A másik okhoz tudni kell, hogy a sebész a göb eltávolításával a göbösödésre való hajlamot nem veszi ki az emberbõl. Minél többet vesz ki a sebész, annál kisebb az esélye az ismételt göbösödésnek és annak is, hogy újabb pajzsmirigy-mûtét válik szükségessé 5-30 év múlva. Ugyanakkor tagadhatatlan tény, hogy minél többet távolít el a pajzsmirigybõl a sebész, annál nagyobb az esélye annak, hogy gyógyszeres kezelést igénylõ csökkent pajzsmirigy-mûködés alakul ki az érintettnél. Ahogy a betegtájékoztatók több helyen is említettük, kivételesen szerencsés helyzetet jelent az a körülmény, hogy a csökkent pajzsmirigy mûködés tökéletesen pótolható gyógyszerrel, teljes élettartamú és életminõségû élet élhetõ ilyen állapotban. Ezek miatt - bár eltérõ állaspontok vannak - a gyakorlatban az orvosok inkább vállalják annak kockázatát, hogy csökkent pajzsmirigy-mûködés alakuljon ki, mint hogy késõbb újabb, az elsõnél lényegesen nagyobb szövõdmény gyakoriságú mûtétet kelljen végezni. (A honlap más részein olvashat részletes tájkoztatást a pajzsmirigy-mûtétekrõl illetve a csökkent pajzsmirigy-mûködésrõl.)

Jódizotóp-kezelés. A pajzsmirigy autonom adenoma vagy adenomák kezelésében van elsõsorban létjogosultsága az izotóp-kezelésnek. Ha a göb vagy a pajzsmirigy egészének nagysága vagy terhesség nem ellenjavallja, akkor az elsõ választandó módszernek tekintendõ ebben a betegségben az izotóp-kezelés. Az ilyen típusú göbök fokozott izotóp-felvétele teszi lehetõvé, hogy döntõen csak a kóros göb vagy göbök vegyék fel az izotópot, mely sugárzó hatása révén pusztítja el az õt felvevõ sejtet.

Az izotóp-kezelésnek lehet létjogosultsága olyan többgöbös golyvás betegek kezelésében is, akiknél kísérõbetegségeik miatt a mûtét fokozott rizikóval járna. Itt a kezelés célja, hogy a göböket és ezáltal a pajzsmirigy egészét is megkisebbítsék az izotóp-kezeléssel, ami lehetõvé teszi, hogy a megnagyobbodott göbös pajzsmirigy okozta nyomási tüneteket. Ezt a fajta kezelést ritkán alkamazzák, nagy adag izotóp alkalmazását teszi szükségessé.

Pajzsmirigy-göbök alkoholos kezelése. Ez a más szerveknél már alkalmazott kezelési mód a pajzsmirigy esetén viszonylag újnak számít. A göbbe ultrahang-ellenõrzés mellett befecskendezett göb pusztítja el a göb sejtjeit, megkisebbítve ezáltal a göböt. Elsõsorban nagy mûtéti kockázatú betegek esetén javasolható a módszer. A második leszívás után is visszatelõ ciszták esetében általában mûtétet szoktunk javasolni. Az alkoholos kezelés ebben az esetben is ajánlható lehet mûtétet kiváltandó. Egy-egy speciális állapotban szintén szóba jöhet az alkholos kezelés: terhesség alatti mûtétet indokoló göbös pajzsmirigy elváltozás vagy olyan, kisgyermeküket nevelõ anyáknál, akik a jódizotóp kezelés mellett kisgyereküktõl szükséges egy hetes elkülönítést nem tudják vállalni. Részletesebb tájékoztatáshoz itt kattintson.

Mikor indokolt a göbös pajzsmirigy betegség mûtéti kezelése?
1. táblázat. Mûtétet indokoló állapotok a pajzsmirigy göbös megbetegedése esetén.
¨ citológiai daganat-gyanú
¨ nagy göb (a beteg életkorától függõen a 1,5 cm is nagy lehet, általános iránymutatóként magunk a 3 cm-s göbátmérõt tekintjük kritikus határnak)
¨ légcsõ-szûkület (orvosi nyelven trachea compresszió) - 2/3-ra szûkitett trachea a kritikus határ
¨ szubsternális struma, azaz a mellkasba beterjedõ megnagyobbodott pajzsmirigy
¨ második leszivás után is visszatelõdött cysta (alkoholos kezelés is szóbajön)
¨ pajzsmirigy túlmûködéssel szövõdött autonom adenoma - itt a göb nagyságától, a beteg általános állapotától függõen elsõsorban az izotóp-kezelés, esetleg a göb alkohol-kezelése is szóbajön
¨ pajzsmirigyben jártas klinikus megalapozott daganat-gyanúja még negatív citológiai vizsgálat esetében is (ide tartozik a kontroll vizsgálatnál ismélten egyértelmû növekedést mutató göb

A táblázatban összefoglaltuk ezeket az eseteket. Amit még egyszer lényegesnek tartunk kiemelni az az, hogy olyan göb esetén is indokolt lehet a kezelés, ami a betegnek semmilyen panaszt nem okoz. Lassan növekedõ göb által okozott, és évek alatt lassan fokozódó légcsõ-szûkület nagyon sokszor nem okoz panaszt a betegnek. Itt a mûtét indoka az, hogy egy banális felsõ légúti hurut a légcsõ-nyálkahártyájának duzzanatát elõidézve hirtelen igen súlyos állapot-rosszabbodást eredményezhet vagy a göbben keletkezõ cisztikus elfajulás, bevérzés hirtelen tovább növelve a göböt ugyanezt idézheti elõ. A mellkasba terjedõ pajzsmirigy esetén a göb további növekedése esetén nem tud “kifelé” nõni, mivel a csontos mellkasfal ezt meggátolja. Így vagy a légcsõ- nyelõcsõ-szûkületét idézheti elõ viszonylag gyorsan vagy a fõ erek vagy a szív munkáját gátló, igen veszélyes keringési zavart hozhat létre.
Két speciális helyzetre térünk ki külön. Az egyik az a helyzet, amikor a többgöbös golyva normálisnál alacsonyabb TSH-értéket okoz. Itt a kezelésnek az a célja, hogy a várhatóan lassan tovább rosszabbodó hormonális állapotot megelõzze. Ha ugyanis tovább növekszik a pajzsmirigy, olyan sejttömeg jön létre, amely már egy bizonyos határnál jobban nem tudja visszafogni a hromon-termelést, és alattomos módon idézhet elõ pajzsmirigy-túlmûködést, és ezáltal évek alatt súlyos szívkárosodást is elõidézhet.
A másik probléma az a nem ritka helyzet, amikor a beteg évtizedek óta együtt él jelentõs nagyságú, de számára panaszt nem okozó göbös golyvájával. Ezek az emberek nem egyszer nagyon nehezen gyõzhetõk meg a mûtét esetleges indokoltságáról. Ezeknek az embereknek el kell mondani, hogy az emberi szervezet egyik rossz prognózisú rákja, a szinte kivétel nélkül 60 év feletti embereknél jelentkezõ anaplasticus pajzsmirigy rák ilyen göbökben alakul ki. Szemben az összes többi rosszindulatú pajzsmirigy daganattal, melyeknél az esetek igen jelentõs részében akár teljes gyógyulás is elérhetõ, ennél a daganatnál nem ez a helyzet. Ugyanakkor ez egy megelõzhetõ rákos pajzsmirigy betegség: épp azáltal lehet megelõzni, hogy a lassan növekedõ, évtizedek óta fennálló göböket meg kell mûteni egy bizonyos nagyság vagy stádium elérése után még akkor is, ha nem okoznak panaszt.

SPECIÁLIS KÓRKÉPEK

PAJZSMIRIGY-CISZTA

A ciszta egyik formája a göbnek. Akkor beszélünk cisztáról, ha a göb egésze vagy nagyrésze folyadékot tartalmaz. A pajzsmirigy-ciszta felismerése nagyon gyakran sokkal nagyobb aggodalmat kelt a betegben, mint egy szokásos göb. Ezt valószinûleg a szó idegen hangzása magyarázza. Ez az aggodalom teljesen megalapozatlan! Magyarországon egy göb esetén átlagosan 1-3% a rosszindulatúság valószinûsége, miközben a ciszták esetében ez a rizikó ennek csak körülbelül fele-negyede. A ciszta keletkezése részben egyezik a szokásos göbökével. Ilyen esetben egy szöveti állomány jelenti a kiindulást, és a göbben a cciszta keletkezését a göb, mint nem normális szövet rosszabb vérellátása okozza, azáltal, hogy részben pangás lép fel a göbön belül, részben a rossz vérellátás miatt a sejtek egy része elhal, elfolyósodik. Itt is szerepet játszik az a folyamat, ami a ciszták speciális, hirtelen kialakuló formájánál a legvalószinûbb oki tényezõ: a nyirokelvezetés hirtelen gátlása révén a szövetközti folyadékgyülem felszaporodik. Ez a speciális ciszta, ami minden elõzmény nélkül hirtelen szokott kialakulni, s azen ciszták jóformán csak folyadékot tartalmaznak. A hirtelen kialakuló ciszták jellegzetessége, hogy szemben a szokásos göbökkel, hirtelen alakulnak ki. A cisztafolyadék okozta feszitõ hatás gyakran kifejezett fájdalommal jár, nem ritkán hõemelkedés, ritkábban 38-38,2 fokos láz is kisérheti. Nagyon jellegzetes, hogy az alatt a néhány nap, egy hét alatt, mire a beteg pajzsmirigy-specialistához jut, a fájdalom és a hõemelkedés jelentõs enyhülése, megszûnése következik be, nemritkán a ciszta spontán is megkisebbedik ez idõ alatt.
A cisztákat általában le szokták szivni és a ciszta-tartalmat citológiai vizsgálatra küldik. A ciszták nem kis része a leszivás után visszatelõdik, különösen igaz ez azokban az esetekben, amikor legalább 5 ml folyadékot szivtak le belõle. A másik fontos sajátosság, hogy a cisztikus göbökbõl vett minta nagyon gyakran nem vagy alig tartalmaz értékelhetõ számban ép pajzsmirigy-sejteket, és ilyen esetben daganat kapcsán véleményt nem tud adni a citológus.

PAJZSMIRIGY AUTONOM ADENÓMÁJA

A pajzsmirigy autonom adenoma olyan göb, mely függetlenül termeli a hormonokat a szervezet igényeitõl. Kialakulásában alapvetõ fontosságú a jódhiány. Az autonom adenomák igen ritka kivételektõl eltekintve jóindulatú elváltozást jelentenek.
Az autonom adenomák kialakulásuk után általában hosszú évekig, az esetek jelentõs részében egy életen át normális pajzsmirigy-mûködéssel járnak együtt. A betegek egy részénél, általában a göb lassú növekedésével párhuzamosan a pajzsmirigy-hormon termelés fokozódása észlelhetõ: kezdetben csak a pajzsmirigyet szabályozó agyalapi mirigy által termelt TSH-érték válik kórossá (a normálisnál alacsonyabbá). A TSH-szint csökkentésével a szervezet védekezik a pajzsmirigy-túlmûködés kialakulása ellen. Az a stádium, amikor a pajzsmirigy-hormonok (FT4 vagy T4 és T3-érték) még a normális tartományban vannak, de a TSH már jóformán nem mérhetõen alacsony, a kezdõdõ pajzsmirigy túlmûködés stádiuma. Azon betegek nagy részénél, akik ebbe a stádiumba kerültek, törvényszerûen kialakul a tényleges pajzsmirigy-túlmûködés. Ez a fázis már mindenképpen tünetekkel jár. (A pajzsmirigy-túlmûködés részleteirõl bõvebben a pajzsmirigy-túlmûködés fejezetben olvashat.)
Az autonom adenoma két további sajátosságban különbözik más pajzsmirigy-göböktõl. Egyrészt a göb kezelését indokoló bevatakozásra nemcsak a göb nagysága vagy elhelyzekedése, a göb által okozott panaszok miatt kerülhet sor, hanem azáltal is, ha pajzsmirigy-túlmûködést okoz. A másik nagyon lényeges különbség, hogy szemben a többi göbbel, ahol a göb végleges kezelése az esetek döntõ részében egyet jelent a mûtéti beavatkozással, az autonom adenománál bizonyos nagyságig az izotóp-kezelést lehet elsõ választandó kezelésnek tekinteni. Bizonyos esetekben - elsõsorban idõsebb embereknél, akiknél a mûtéti kockázat az átlagosnál jelentõsen nagyobb - a göb alkoholos kezelése is szóba jöhet.