Dr. Nagy Dezső, 2000

 
A hyperthyreosis kezelése során végső soron igen gyakran felmerül az igény a betegség definitív, azaz végleges meggyógyítására, ami operációt vagy I-131 izotóp kezelést jelent.

Miután elsődleges cél a hyperthyreosis megszüntetése a kiújulás minimális rizikójával, az esetek zömében inkább pajzsmirigy alulműködés a definitív therapiák eredménye ( izotóp therapiánál kissé gyakoribb, kivéve az autonom adenomákat).

Vitán felül mielőbb így állunk hozzá az autonom hyperthyreosisokhoz - ezek lehetnek gócos jellegűek (autonom adenomák egy vagy több gócként elhelyezkedve) vagy diffúzak.

A Basedow-os hyperthyreosisokat is azonnal megkezelik 70%-ban az USA-ban I-131-gyel, de nálunk, Európában a “német iskola” tanítása szerint először 1-1,5 év thyreostatikus kúrát adunk (Metothyrin vagy Propycil). A gyógyszert megfelelő kautélák mellett (a gyógyítás egyéni szabadsága szabályozza) mint sTSH normalizálódás, anti-TPO és TRAK negatívvá válás, nem nagy pajzsmirigy, a vegetatív panaszok szűnése- elhagyják. Soron kívüli definitív kezelés kell, ha a beteg nem tudja szedni a gyógyszereit (leukopenia, allergia). Recidív hyperthyreosis az esetek 50%-ában jelentkezik, ekkor sor kerül nálunk is a definitív kezelésre.

Ha elhatároztuk a definitív kezelést, döntenünk kell, mit ajánlunk a betegnek, ismertetve a lehetőségeket- neki kell döntenie végső soron. Alapszabály, hogy amitől nagyon fél valaki, súlyos averziói vannak, akkor ne beszéljük rá, ha lehetséges a másik megoldás is.

Természetesen operációt javaslunk, ha compressios panaszokat okoz a struma (vagy kozmetikailag is túl nagy, “csúnyán” göbös), ha 2 cm körüli “ hideg” göböt tartalmaz (citológiától függetlenül, de pozitív vagy kétes citológia esetén feltétlen a műtéti megoldás- negativitás esetén felvilágosítás után , ha a beteg kifejezetten elutasítja a műtétet, elvégezhető a radiojód kezelés), valamint fiatal, fertilis életkorban jobban szeretjük a műtétet, elkerülendő az ivarsejtek sugár-behatását (irodalmi adat különbözőségek fél –3 évig nem javasolják az utód nemzést kezelés után).

Az I-131 kezelés az említett izotóp mozgásán és sugárzási tulajdonságain alapul.

Mozgását a jód felvételi és tárolási görbén követhetjük. A felvétel maximuma az esetek nagy többségében 24 óra múlva jelentkezik a beadást követően, majd a hormon termelési ütemétől, a raktározástól és a mirigy hormon kibocsájtási sebességétől függően kb. 4 és fél nap effektív felezési idővel (a biológiai és a fizikai felezési idők reciprokainak összege egyenlő az effektív felezési idő reciprokával) ürül a pajzsmirigyből. Fontos tudnunk, hogy mekkora aktivitás kerül a pajzsmirigybe – ezt a Felvétel maximuma mutatja meg a beadás utáni 24. órában, fontos, hogy ez az aktivitás, figyelembe véve a kiürülés sebességét, meddig tartózkodik a pajzsmirigyben (addig sugároz benne), valamint fontos , hogy mekkora pajzsmirigy tömegben oszlik el az alkalmazott aktivitás.

Az I-131 izotópnak gamma és béta sugárzása is van. A gamma sugárzással detektáljuk az izotóp mozgását, eloszlását a pajzsmirigyen belül (ezt érzékeljük a scintigráfiák során is), a beta sugárzás fél- 1cm-n belül elnyelődik a mirigy sejtjeiben lefékeződve, roncsolva, károsítva azokat. Az utóbbi a therapiás hatás, amit az elnyelt dózis vetít elő.

A különböző hyperthyreosis fajtákra más-más elnyelt (elnyeletett) dózist javasolnak.

Legalacsonyabb a Basedow-betegségnél (80-120 Gy) , legnagyobb az autonom adenomáknál (200 Gy körül). Ezért fontos, hogy az izotóp kezelés előtt pontosan tudjuk a hyperthyreosis okát. Izotóp kezelést kezdeményezhet belgyógyász- endocrin szakorvos és izotóp szakorvos.

Az előzőeket összefoglalóan átgondolva eldöntjük, alkalmas-e a kezelésre a beteg, majd a másik igen fontos kérdés, hogy vállalja-e. Az alkalmassághoz tartozik, hogy otthoni sugárvédelmi szabályok betartására van-e lehetősége.

Utóbbiak közül fontos, hogy terhesekkel, gyermekekkel nem érintkezhet 2 hétig, valamint amennyiben 30 éven aluli fiatallal lakik együtt, annak tud-e külön WC-t biztosítani 7 napig?

Természetesen amennyiben a beteg maga terhes, ez kontraindikálja a kezelést.

Amennyiben közösen az izotóp therapia mellett döntünk, megkezdődik a magyar Nuclear Medicina Szakmai Kollegium ajánlása szerinti módszer alapján az alkalmazott aktivitás megállapítása. A kezelés csak normális T3 és T4 vérszintek mellett végezhető el (csakúgy, mint a műtét!), a sTSH supprimaltság vagy kis elevatio nem számit. A normofunctio eléréséig a betegnek szednie kell a thyreostatikumot. Tekintettel a gyógyszerek hormon termelést gátló, jódforgalmat is befolyásoló hatására, a jód felvételi és tárolási görbe meghatározása előtt kb. 6 nappal a thyreostatikum szedését fel kell függeszteni. A mérési időpontok: beadás után 2, 4, 24 , 48 és 72 óra múlva . Sokan, távollakó, “átlagos”-an viselkedő hyperthyreosis esetén megelégszenek a 24 órás felvételi maximum meghatározásával, eleve 4 és fél napnak tekintve az effektív felezési időt. Scintigram vagy UH alapján megmérjük a pajzsmirigy vagy a kezelni kívánt göb tömegét (térfogatát).

Ismervén a hyperthyreosis okát valamint a fenti adatokat, kiszámítjuk a német protokoll alapján az alkalmazott aktivitást:

MBq = 20 x Gy x céltömeg grammban/ felv. Maximum% x effektív felezési idő

mely 550 MBq alatt beadható ambulánsan, felette csak speciális fekvőgyógyintézetben.

Megjegyzem, hogy ezeknél a részletesen kiszámított aktivitásoknál a fő cél a normális hormon termelés elérése lenne, de látjuk, hogy az esetek kb. 40 %-ában az előmérések pontatlanok ( a tömegmérés még ultrahanggal is rejt kb. 15-20% tévedést, másként viselkedik a felvétel maximumát tekintve a diagnosztikus izotóp adag és a therapiás, valamint igen jelentős a hatás kimenetelében az egyéni sugárérzékenység).

A fentiekre való tekintettel számos egyéb, egyszerűbb protokoll is rendelkezésre áll, elsősorban az USA-ban és az angolszász egyéb területeken. Dolgoznak pl. a pajzsmirigy tömegétől függően “fix” dózisokkal : 25-35 gr - 3,7 MBq/gr

36-60 gr - 5,5 MBq/gr

61- felett 6,6 MBq/gr

Mások vérmérséklettől függően havonta ismételt “kis” (111-185 MBq) vagy “nagy” (296-370 MBq ) fix dózisokkal kezelnek az euthyreosis elértéig.

Megint más módszer szerint: 3 MBq/gr dózist adunk az első 50 gr-ra, a fennmaradóra 1,5 MBq / gr aktivitást számolunk.

A beadás-

Irodalmi összehasonlítások alapján szinte mindegy, melyik számítási módszert választjuk.

Amikor döntöttünk az alkalmazott dózisról, mely beadható ambulanter, 10 napon belüli T3 és T4 eredményeket kérve, újra 6 napos thyreostatikum kihagyást követően kérjük a beteg jelentkezését éhgyomorral az izotóp laborban.

A kezelést anamnézis felvétel előzi meg, ahol rákérdezünk az egyéb előző vagy fennálló alapbetegségekre, melyek befolyásolhatják a kezelést, így: malignómák, diabetes, fekélybetegség, nyelészavar, veseelégtelenség, koronaria sclerosis, hypertonia ( a kapszulált izotópot le kell nyelni, nem szabad kihányni, a felesleges, pajzsmirigybe nem felvett mennyiség a vizelettel ürül ki).

Részletes fizikális vizsgálat következik , ahol főleg az interkurrens betegségeket kell kiszűrnünk. Akut gyulladás fennállásakor a kezelés nem végezhető el.

A sugárvédelmi labor előírások szerint a beteg lenyeli a kapszulát (vagy megissza az oldatot), majd gyomorürülésig, ill. a sugárzás engedélyezett szintre csökkenéséig ( kb. 2-3 óra) elkülönítetten az izotóp laborban tartózkodik. A tőle fél méterre a levegőben elnyelt dózis mérésével állapítjuk meg az elbocsájthatóságot. Tömegközlekedéssel, saját gépjárművel vagy mentővel távozhat a sugárzásától függően.

Felhívjuk figyelmét, hogy a kezeléstől számított 2-3. napon nyaki érzékenység, fájdalom jelentkezhet, mely enyhébb esetben kezelést nem igényel, de adhatunk non steroid gyulladásgátlót, nagyobb fájdalom esetén (szinte elő sem fordul) steroidot.

Tekintettel, hogy a sugárzás hormontermelést csökkentő hatása kb. 3 hét múlva jelentkezik általában és akkor is fokozatosan, az izotóp therapiát követő 2. napon a thyreostatikumot visszaadjuk a hyperthyreosis fellángolását megelőzendő.

Rutin ellenőrzések: A kezelés után 1. héten, 3. héten, 7. héten, 12. héten.

Figyelnünk kell, mikor hagyhatjuk el a thyreostatikumot - ill. a “ló másik oldalát”.

A pajzsmirigy alulműködés kezdetét időben észlelnünk kell, hogy a megfelelő T4 készítménnyel megkezdve a substitutiot megelőzzük komolyabb panaszok és a HIZÁS kialakulását. Amennyiben stabil euthyreoid állapot alakult ki (kezelés után 5 hónappal euthyreoid, gyógyszermentes), akkor is fél évente ellenőrizni kell a beteget, mert 5 éven belül lassan kifejlődhet még alulműködés ill. visszatérhet a túlműködés.

A 12. héttől a klinikum figyelését a kezelő orvos veszi át. Amennyiben a hyperthyreosis perzisztál , a kezelés után 3. hónaptól ismételhetjük az izotóp adást.

Mutatja, hogy mennyire békés ez a kezelés, hogy utána 4. naptól munkaképes a beteg, ha nem gyermekek és terhes anyák között dolgozik.

Említést kell tenni az alkoholos autonom adenoma kezelésről, mint alternatíváról, amit fiatal vagy éppen kooperációs készség hiányú idős kor indokolhat- fájdalmassága miatt mindenképpen második helyen áll a műtét vagy a legkisebb fizikai terhelést jelentő izotóp kezelés mögött.