konzilium.hu
PAJZSMIRIGY-BETEGSÉGEK KIVIZSGÁLÁSA, KEZELÉSE
(összefoglaló háziorvosok részére)
 
Ha laikusként találta meg e honlapot, akkor azt javaslom, hogy kattintson a fenti "ikonra", ahol a laikusok számára is érthetõ nyelven talál információt az összes pajzsmirigy-betegségrõl !
 
 

Solymosi Tamás, 2000
 
Tartalomjegyzék


BEVEZETÉS

Jelen munka egy kizárólag gyakorlati orientáltságú összefoglalását kívánja adni a pajzsmirigy betegségei kivizsgálásának és kezelésének. Az áttekinthetõségre való törekvés miatt korlátozott terjedelembõl következik, hogy a teljesség igényére nem formálhat igényt, hasonlóan nincs lehetõség minimális gyakorlati jelentõségû mert igen ritka kórképek taglalására. Ugyan emiatt szükségképpen szubjektív a megközelítés, a vitatott kérdések kimerítõ taglalására nem vállalkozhat. A több lehetséges közül az ultrahang-alapúnak nevezhetõ kivizsgálási protokoll szerint taglalja szerzõ a pajzsmirigy-betegek kivizsgálását.

Az összefoglaló a szerzõnek 1993 és 2000 között a HIETE szakorvosjelöltek részére szervezett illetve háziorvosi továbbképzésen elhangzott elõadásai alapján készült az ott felmerült kérdések, elhangzott kritikai észrevételek figyelembe vételével. A szakmai hátteret szerzõnek kb. 30.000 pajzsmirigy-rendelésre küldött ember kivizsgálása során a belgyógyászati mellett eddig végzett 25.000 pajzsmirigy ultrahang- és 14.000 pajzsmirigy citológiai vizsgálat és a betegek kezelésében, gondozásában szerzett tapasztalat adja.

Ahogy napi munkámban, úgy ezen összefoglaló elkészítése során is igyekeztem érvényesíteni három szorosan kapcsolódó alapelvet:


 
A PAJZSMIRIGY-DIAGNOSZTIKA ELEMEIRÕL

Megközelítés: a pajzsmirigynek kétféle betegsége lehet: hormonális eltérés gyanúja esetén sTSH a kulcsvizsgálat, a diffúz vagy göbös megnagyobbodás (gyanúja) esetén ultrahang, citológia és sTSH a kulcs.

1. Anamnézis és fizikális vizsgálat

2. Hormon-vizsgálatok 3. Pajzsmirigy szcintigráfia.
  4. Pajzsmirigy-ultrahang diagnosztika

A nemzetközi irodalom egyértelmûen a választandó képalkotó eljárásnak tekinti a pajzsmirigy-betegségek esetében.

5. Aspirációs citológia

Az elsõ választandó diagnosztikus eljárás is lehet tapintható göbös elváltozás esetében. A módszer onkológiai és a tireoiditisz-diagnosztikában betöltött szerepét demonstrálja, hogy a pajzsmirigy diagnosztika minõség-ellenõrzésében a legfontosabb paraméterek egyike, hogy a göbös golyvák hány %-ánál végzik el az aspirációs citológiai vizsgálatot.
 

6. Egyéb vizsgálatok
 
A PAJZSMIRIGY BETEGSÉG GYANÚJÁNAK KIVIZSGÁLÁSI STRATÉGIÁJA

Elöljáróban a pajzsmirigy-betegség kivizsgálásának szemléletét tükrözõ táblázatot mutatunk be.
 

PANASZ, TÜNET
KERESETT BETEGSÉG
helyi
golyva
általános
hipo- vagy hipertireózis
Természetesen a betegek jelentõs részénél a helyi (nyelési panasz, rekedtség, nehézlégzés, gombócérzés,
nyaki szorítás) és az általános (a pajzsmirigy régiótól távoli) panaszok keverednek, de alapvetõen a beteg vizsgálata és kikérdezése orientálja az orvost, hogy a pajzsmirigy nagyságával vagy mûködésével kapcsolatos panaszok állnak-e elõtérben. (A tireoiditiszeket külön nem indokolt kiemelni, mivel a diagnosztikus algoritmust követve elérkezünk azok felismeréséhez is.)

Ahogy korábban is írtuk, jelen összefoglaló az ultrahang-alapú kivizsgálás stratégiájának vázát adja. A következõ ábrát is ennek figyelembevételével érdemes megnézni.

1. táblázat: Az ultrahang-alapú pajzsmirigy diagnosztika algoritmusának 1. szintje
 

 
A százalékok a kivizsgálási algoritmus kezdeti, minimális számú vizsgálatot szükségeltetõ része után mutatja az eredményeket. Érdemes megnézni ez alapján, hogy a csak helyi panaszokkal tünetekkel rendelkezõ betegek közel 1/3-ában a relatíve egyszerûen hozzáférhetõ ultrahang-vizsgálattal kizárható a pajzsmirigy megbetegedése (a betegek újabb negyedénél pedig csak kicsiny, klinikai jelentõség nélküli echoeltérés az egyetlen kóros), míg általános panaszokkal, tünetekkel jelentkezõ embereknél a hormon-vizsgálat és az UH-vizsgálat elvégzésénél ez az arány 50% feletti. A többi betegnél - tehát akinél vagy az UH vagy a hormon-vizsgálat eredmény volt kóros - az alábbiak szerint folytatódhat a kivizsgálás menete:

 

2. táblázat: Az ultrahang-alapú pajzsmirigy diagnosztika algoritmusának 2. szintje: az alapvizsgálatnál a TSH-szint normális tartományban volt.
 

ultrahang
releváns klinikai adat
valószínû diagnózis
szükséges vizsgálat
alapszerkezet
körülírt, göbnek minõsíthetõ echoeltérés
normál
van
 
göbös golyva
citológia
normál
nincs
 
diffúz struma
kontroll a pajzsmirigy-mérettõl függõen
echoszegény
van vagy nincs
nyaki fájdalom, láz, kemény pajzsmirigy
szubakut tireoiditisz
We-érték, sz.e. citológia
   
elõzõek nincsenek
limfociter tireoiditisz
anti-TPO (?), citológia (?)
 

3. táblázat: Az ultrahang-alapú pajzsmirigy diagnosztika algoritmusának 2. szintje: az alapvizsgálatnál a TSH-szint normális tartományon kívül volt.

  1. TSH-érték magasabb = hipotireózis = autoimmun tireoiditisz
(FT4 és citológia)
  1. TSH-érték alacsonyabb
Van négy, jól körülhatárolt kórkép, melyek taglalása a pajzsmirigyben nem jártas orvos számára megtévesztõ módon jelentõségükhöz képest aránytalanul nagy terjedelemben jelenik meg az irodalomban, továbbképzéseken, tankönyvekben és pajzsmirigy-monográfiákban. Ezeket itt csak megemlítjük:
 
 

A PAJZSMIRIGY TÚLMÛKÖDÉS DIFFERENCIÁL-DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE

A tényleges pajzsmirigy túlmûködés három jól körülhatárolt kórkép esetén fordul elõ. Autoimmun hipertireózis (Basedow-Graves-kór) Pajzsmirigy autonomia Toxikus multinoduláris golyva
 
A PAJZSMIRIGY ALULMÛKÖDÉS DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE

A TSH - akár minimális mértékû - emelkedése is egyet jelent a hipotireózis diagnózisával. Speciális eseteket leszámítva ez Magyarországon egyet jelent azzal, hogy a betegnek krónikus autoimmun limfociter tireoiditisze van. Elõfordulása a 40 év feletti nõknél 5-10%-os nagyságrendû.
A hipotireózisnál egyetlen releváns kérdés van, kell-e kezelni?

A hipotireózis kezelésének okai:

mérlegelendõ (TSH < 8 mIU/l esetén) A hipotireózis kezelésének elvei  


 
TIREOIDITISZEK

1. Akut tireoiditisz

2. Fibrotizáló tireoiditisz (Riedel-struma)

1-2. Irodalmi adatok szerint extrém raritás

3. Szubakut granulomatózus (de Quervain) tireoiditisz

4. Krónikus, limfociter tireoiditisz  
5. Poszt partum tireoiditisz  


 
A PAJZSMIRIGY GÖBÖS MEGBETEGEDÉSÉRÕL

Az alapvetõ kérdés nem változott: kell-e a beteget mûteni vagy sem. A göbös golyva esetében terápiás célból nincsen hatékony gyógyszeres kezelésre lehetõség. A kivizsgálás menetében alapvetõ szemléletváltozás történt a nyugati gyakorlatban, immár 3-4. alkalommal az eltelt 40 évben.

Mûtéti indikáció felállításának fõ eszközeinek változása az utolsó 40 évben.

Az összefoglaló más helyén részletesebben szerepelnek az egyes diagnosztikus eljárások. Itt csak a végkövetkeztetést ismétlem: a képalkotó eljárások közül az ultrahang prioritása egyértelmû a szcintigráfiával szemben. (A pajzsmirigy-szcintigráfia onkológiai diagnosztikában mind inkább háttérbe szorul a nemzetközi gyakorlatban.) Mind többen pedig az elsõ választandó diagnosztikus eljárásnak az aspirációs citológiát tekintik göbös golyva esetén.

A kivizsgálás menete rendkívül leegyszerûsödött a göbös golyva esetében:

Kiegészítõ vizsgálatok: TSH, trachea-rtg, szcintigráfia

Ugyanakkor amikor a szcintigráfia pajzsmirigy-onkológiában betöltött szerepe a korszerû diagnosztikában praktikusan megszûnt, joggal vetõdhet fel az autonom adenoma diagnosztikájának kérdése egy olyan kivizsgálási protokoll esetén, melyben az izotóp-vizsgálat szerepe göbös elváltozás esetén is csak kiegészítõ. A pajzsmirigy autonomia felismerésének szuverén eszköze a szcintigráfia. A kézenfekvõ kérdésre - hogyan ismerjük fel az autonom adenomát, ha a göbös golyva diagnosztikájából kihagyjuk a szcintigráfiát - nem tudunk megnyugtató választ adni. A racionális kérdésfelvetésre - megoldható-e, hogy minden terápiás konzekvenciával járó autonom adenomát felismerjünk - viszont megnyugtató a válasz. Amennyiben a betegnek a TSH értéke normális, a göb autonom adenoma voltának nincsen terápiás konzekvenciája. Hasonló mondható el arról a nem ritka helyzetrõl, amikor a pajzsmirigy vagy az abban lévõ göbök nagysága alapján egyértelmû a mûtéti indikáció. Ilyen esetben megint nincsen terápiás konzekvenciája az izotóp-vizsgálat elvégzésének. Saját gyakorlatunkban több mint száz, legalább szubklinikus hipertireózissal járó autonom adenoma ultrahangos méret meghatározását végeztük el. Két kivétellel (egy-egy 17 és 19 mm-s), legalább 20 mm volt a (szubklinikus) hipertireózissal járó egygócú autonom adenomák legnagyobb göb-átmérõje. Ezek alapján, amennyiben minden legalább 1,5 cm-s legnagyobb göb-átmérõjû betegnél elvégezzük a TSH-meghatározást és a szupprimált TSH-értéket mutató betegeket elküldjük szcintigráfiára, terápiás konzekvenciával járó autonom adenoma nem marad felismerés nélkül. (Saját gyakorlatunkban 9500, az izotóp-központtól távollakó beteg közül 211-t kellett a fenti konstelláció alapján izotóp-vizsgálatra elküldeni az utóbbi 4 évben.)

A primér diagnosztikai eredmények alapján mûtétre nem kerülõ betegek követése alapvetõ fontosságú. Egyrészt az aspirációs citológiai vizsgálat eredménye fals negatív lehet (akár a mintavétel, akár jóval ritkábban a mikroszkópos értékelés hibájából). Az irodalomban is néha olvasható ajánlás - évente elvégezni az apirációs citológiai vizsgálatot - valószínûleg élõ, göbös golyvás beteget sose látott orvosoktól eredhet... Ugyanakkor továbbra is tartja magát az a bizonyíthatatlan vélekedés, hogy régóta fennálló göbök malignus transzformációjával is számolni kell. A citológiai kontrollt meghatározott esetekben akár 1 évnél hamarabb is indokoltnak tartjuk, kimutatott növekedés esetén egyértelmûen indikált az ismételt citológiai vizsgálat. Növekedést nem mutató göbök esetében azonban általában nem tartjuk szükségesnek a vizsgálat ismétlését.

A betegek idõszakos ellenõrzésének a fent részletezetteknél talán alaposabb indoka, hogy a göbök közel harmada lassú, folyamatos növekedést mutat. Az ultrahang-vizsgálattal - szemben a tapintással, és a tapintáson alapuló szcintigráfiával - objektív eszköz került a kezünkbe: a göbök 3 átmérõjének illetve térfogatának lemérésével, illetve a kontrollok segítségével egyértelmûen kiszûrhetõk azok a betegek, akiknél a göb növekedése észlehetõ. Lényeges tudni, hogy a pajzsmirigynek még a rosszindulatú daganatai is igen lassan növekszenek. Az évenkéntinél gyakrabban végzett kontroll vizsgálatoknak csak akkor van értelmük, ha a beteg növekedést vagy annak tulajdonítható panaszt tapasztal. A betegek kontrollra való hajlandósága elég változatos: a szakrendeléseken uralkodó viszonyok (ismételt, hosszadalmas sorbanállás) egészen biztosan szerepet játszanak abban, hogy a betegek jelentõs része az évenként indokolt ellenõrzéseken nem jelenik meg.

Összefoglalva. Göbös golyva esetén a diagnosztika célja mûtétet szükségessé tevõ állapotok felismerése. Ezek:

Alapvetõ diagnosztikus vizsgálatok: ultrahang, aspirációs citológia, TSH

Kiegészítõ vizsgálatok: trachea-rtg, szcintigráfia.

 


 
PAJZSMIRIGY MALIGNUS BETEGSÉGEI

 


 
MIT VÁLLALHAT, MIT VÁLLALJON A HÁZIORVOS A PAJZSMIRIGY-BETEGSÉGEK ESETÉN ?

Alapvetõ, hogy amit jártassága (és idõbeni kapacitása) révén el tud végezni, végezze el. A másik alapvetõ dolog, hogy amit jártasság hiánya miatt nem tud ellátni, ne kényszerüljön megcsinálni. Egy harmadik, kényszerítõ alapelv, egyelõre nem érezteti hatását a napi gyakorlatban: ez a kompetencia listák közzététele, és betartatása után elkövetkezõ helyzet. FONTOS MEGJEGYZÉS!

Kórképek, állapotok, melyek ellátása az alapellátástól elvárható

 
 
   Kórképek, állapotok, melyek alapellátásban történõ ellátásához nagyobb jártasság szükséges
    1. Mûtét utáni elsõ hetek teendõi.
    1. Fizikai munka végzése, munkaképesség, táppénzben tartás.
    1. Rekedt beteg kezelése.
    1. Pajzsmirigy-mûtét és testsúlygyarapodás

    2.  
    3. Hormonális ellenõrzés, l-tiroxin szubsztitúció
    1. Ultrahang-ellenõrzés, jódpótlás szükségessége
 

Kórképek, állapotok, melyeknél feltétlen indokolt specialistához küldeni a beteget.

 
MELLÉKLETEK
 

 

LÉNYEGES, ÚJ FELISMERÉSEK A PAJZSMIRIGY BETEGSÉGEINÉL
(1. melléklet)

1. Szenzitív TSH a középpontja a pajzsmirigy hormonális diagnosztikának.
2. A jódhiány nem egyszerûen a golyva kialakulás miatt probléma, önálló entitásként kezelik: "jódhiány-betegség".
3. Medulláris pajzsmirigy rák familiáris formájának alaposabb ismerete:
"MEN 2A "-szindróma részjelensége (feokromocitóma, paratireoidea adenoma mellett)
tünetmentes családtagoknál a calcitonin-szûrést (nem tökéletes) felváltotta a genetikai szûrés (gyakorlatilag teljesen megbízható)
4. Új diagnosztikus eszköz a göbök ultrahangos státus követése
5. Aspirációs citológiában kiegészítõ markerek segítségével (DNS-hisztogram analízis, AgNOR-módszer) javítható a vizsgálat relatíve gyenge specificitása.
6. Az ultrahang-vezérelt célzott aspirációs citológiai vizsgálat segítségével a nem tapintható pajzsmirigy malignomák is diagnosztizálhatók.
7. Az 1 cm alatti papilláris microcarcinoma nem rákként viselkedõ betegség (USA javaslat: ne is annak nevezzük, hazai gyakorlat: néha zárójelentésekbõl se derül ki, hogy potenciálisan halálos, 1 cm-nél nagyobb tumora volt a betegnek vagy pedig 1 cm-nél kisebb nulla halálozású microcarcinomája)
8. A pajzsmirigy autoimmun betegségei (Basedow-kór és Hashimoto-thyreoiditis) lényegében egy entitás részei, ha ritkán is, de bármikor "átmehetnek" a másik formába.
9. A pajzsmirigy disszeminált és multifokális autonomiája nem ritka kórképnek tûnnek, kvantitatív szuppressziós szcintigráfia segítségével felismerhetõk.
10. Jód-indukálta tireoiditisz felismerése (nem nálunk, hanem tengerparti országok esetén fordul elõ)
(11. Számtalan autoantitest létének igazolása, de ebbõl klinikai haszon még semmi.)
 

Mi az amit nem ismertek fel ?

1. Nincsen elõrelépés az autoimmun pajzsmirigy-betegségek várható lefolyásának megítélésében:
    - nem találtak markert, mely megjósolhatná kinél újul ki a hipertireózis késõbb (kb. 50-60 % a gyakoriság)
    - nem tudjuk megmondani kinél alakul ki a Basedow-kórosok közül késõbb spontán hipotireózis (kb. 10 % a gyakorisága)
2. Nincs elõrelépés az anaplasztikus ca. kezelésében - nincs kemoterápiás kombináció mely javítana a közel 100 %-os 1 éven belüli halálozáson
3. Magyarország: nemhogy elõrelépés nincsen, de sikerült visszalépni a jódhiány betegség felszámolásában (közegészségügy, állami egészségügy és az orvosok közös szégyene).
4. Nem találtak szolubilis tumor-markert pajzsmirigy rák felismerésére.
5. Endokrin oftalmopátia kezelése továbbra is lényegében változatlan: az aktivitási stádiumban (kb. 6 hét) szisztémás szteroid-kezelés és/vagy lokális kobalt-besugárzás, késõbb azonban semmi sem hat.
 

 

Néhány praktikus szempont a pajzsmirigy betegségei, diagnosztikája kapcsán (2. melléklet)
 
 
 
NÉHÁNY SZEMPONT TERHESSÉG ÉS PAJZSMIRIGY-BETEGSÉG KAPCSÁN (3. melléklet)
 
Háttér: Alapvetõ Szoptatás Mûtéti megoldás - ha indokolt, akkor a második trimeszter a választandó idõpont.
 
 
A JÓDHIÁNY BETEGSÉGRÕL (4. melléklet)

Magyarország (Békés megyét kivéve) jódhiányos területnek számit. A jódhiány legfontosabb, leggyakoribb következménye továbbra is a pajzsmirigy kezdetben diffúz majd göbös megnagyobbodása, a golyva. Bár az endémiás kretenizmussal manapság már nem kell számolnunk, valószínûsíthetõen ma is épp olyan gyakran találkozunk golyvás beteggel, mint 50 évvel ezelõtt. Az utóbbi évtizedek felismerései odavezettek, hogy a WHO a jódhiány-betegséget önálló entitásként kezeli. Ennek, bizonyítékokkal alátámasztott legfontosabb, Magyarországon is fellépõ következményei:

  1. Golyva.
  2. Szellemi és testi fejlõdési zavar. A jódhiány magzati korban fejti ki a legkomolyabb károsítást, de még kamasz korban is egyértelmûen kimutatható a szellemi és testi fejlõdésre gyakorolt károsító hatása.
  3. Fokozott gyakoriságú vetélés, halvaszülés, csökkent fertilitás, fokozott perinatális és csecsemõkori mortalitás.
Mit lehetne tenni ? Mit kell tegyünk ? (Kiknél kell a jódpótlást elõírni ?)
 
  1. Multinoduláris golyva miatt mûtötteknél szekunder profilaxisként. Emiatt mûtötteknél, a rezekált pajzsmirigyben 5-20 évvel az elsõ mûtét után reoperációt szükségessé tevõ állapot minden negyedik embernél fejlõdik ki (az elsõ mûtétnél lényegesen gyakrabban szövõdményes a második mûtét - a rekurrens sérülés veszélye 1. mûtétnél 5 %, másodiknál 35-40 %). Napi 100 ug jodid javasolható élethossziglan. Nem reménytelen a meggyõzés.
  2. Terhes és szoptató anyánál napi 200 ug jodid javasolható. Könnyen meggyõzhetõ.
  3. Saját adatok szerint azoknak, akiknek a szüleinél vagy nagyszüleinél pajzsmirigy-mûtét történt, az átlagnál 3-5-ször nagyobb a rizikója, hogy pajzsmirigy-mûtét elvégzése válik szükségessé életük folyamán. Náluk gyerekkorban indokolt ultrahanggal végzett pajzsmirigy-térfogat meghatározás, és ha golyva áll fenn, õket kellene meggyõzni a primér profilaxis szükségességérõl. Napi 100 ug jodid javasolható, legalább a kamaszkor végéig. Golyva-profilaxisként itt is élethosszig tartó pótlás lenne indokolt, de legalább a jódhiány egyéb káros hatásaitól megóvhatók, ha felnõtt korukig használnak pótlásként jódot. Meggyõzés kétséges.
Mit ne tegyünk ?
 
  1. Átmeneti jódpótlásnak golyva-profilaxisként nincsen értelme (kivéve terhesség, szoptatás).
  2. Jódhiány betegséget pajzsmirigy-hormonnal kezelni értelmetlen.
  3. Ha már a nõgyógyász nem tartotta indokoltnak, hogy a terhes vagy szoptató anya valamelyik multi-szuper-poli-vitamin készítményt szedje, akkor pusztán azért, mert tartalmaz olyan alkotóelemet, jodidot is, aminek pótlása tényleg indokolt, ne írjuk fel a természet és a gyógyszeripar ezen csodáit (vö.: A-vitamin napi 5000 NE-ben adva potenciálisan TERATOGÉN, ha valamelyik terhes szereti a májat, akkor egyáltalán nem kaphat A vitamint).
  4. A fizikális vizsgálat nem alkalmas korrekt golyva-szûrésre, ha gyanúnk van kérjünk pajzsmirigy-ultrahang-vizsgálatot.
A hazai helyzet illusztrálására mellékelek egy ábrát, mely saját eredményeket mutat be 1800 iskolásgyerek ultrahang-volumetriás mérése alapján. Az adatok, az eddigi egyetlen hasonló, budapesti iskolások vizsgálatával szerzett eredményekkel teljesen egyezõen azt mutatják, hogy a magyar gyerekek pajzsmirigy-térfogata 50 %-kal nagyobb, mint a megfelelõ jódbevitelû országokban lakó gyerekeké.

1. ábra 1803 iskoláskorú gyerek ultrahangos pajzsmirigy-térfogat meghatározásának eredménye.
 

 
 
ALKOHOLOS SZKLEROTIZÁLÓ KEZELÉS (5. melléklet)
 
Három jól körülhatárolt esetben végezhetõ ez az új kezelési mód.

RECIDIVÁLÓ CISZTÁK SZKLEROTIZÁLÁSA

A második leszívást követõen is visszatelõdõ ciszták mûtéti indikációt jelentenek. Amennyiben megnyugtató a citológiai lelet, nincs egyéb mûtéti indikáció, abban az esetben a mûtétet kiváltó, 95 % feletti hatékonyságú alkoholos kezelést elvégezhetjük.

AUTONOM ADENOMA ALKOHOLOS SZKLEROTIZÁLÁSA

Elsõ irodalmi közlés 10 éve. Nagy mûtéti kockázatot jelentõ, izotóp-kezelésre nem alkalmas betegek esetében mûtétet kiváltó kezelés. Speciális állapotokban (terhesség, jód-indukálta hipertireózis és olyan kisgyerekeseknél, akik nem tudják vállalni, hogy az izotóp-kezelés után 2 hétig távol tartják magukat kisgyermeküktõl) potenciálisan mûtéti alternatíva. Egyéb esetben, ha a beteg a két hagyományos kezeléstõl (mûtét, izotóp-terápia) elzárkózik, elvégezhetõ, de a kisszámú tapasztalat miatt nem tekinthetõ a hagyományos kezelések alternatívájának.
 

EGYÉB SZOLID GÖBÖK ALKOHOLOS SZKLEROTIZÁLÁSA

3 éves az elsõ irodalmi közlés. Megítélésünk szerint csak mûtéti indikációt képezõ göb-nagyság esetén jöhet szóba a kezelés. A kezelés célja a göb térfogat csökkentése révén mûtét kiváltása. Ennek nagy mûtéti kockázatú betegek esetén lehet jelentõsége. Eddig 8 betegnél végeztük el. A kezelés elvei, kivitelezése, beteg számára okozott terhelés nem különbözik az autonom adenoma kezelésénél leírtaktól. A göb térfogatának a felére zsugorodását gyakorlatilag mindenkinél el lehet érni.