A PAJZSMIRIGY GÖBÖK DIAGNOSZTIKÁJÁNAK IZOTÓPOS SZEMLÉLETE
orvosoknak szóló tájékoztató

Dr. Nagy Dezsõ, 2000

 

A pajzsmirigy göbök kivizsgálásának több útja lehet, aszerint milyen lehetõségek állnak rendelkezésünkre, hogyan tudjuk irányítani a paciens vizsgálatait.

A göböknél a legfõbb 2 kérdés a malignitás gyanúja és az autonom mûködés.

Statisztikailag a  valós malignitás a  pajzsmirigy göbökben eléggé ritka elõfordulású, Magyarországon évente kb. 120 új esetet diagnosztizálnak. A pajzsmirigy göbösödése igen gyakori (fõleg 40  év feletti nõknél), boncolási adatokból merítve, 50%-os elõfordulást mutat, s ezekben az esetekben a prostatához hasonlóan igen magas, kb. 10% az okkult carcinoma elõfordulás az 1 cm-nél kisebb göbökben. Az okkult karcinoma nem  okoz betegséget.
A leggyakoribb differenciált pajzsmirigy rákok lassan nõnek és késõn metastatizálnak, jól kezelhetõek mûtétileg és I-131  izotóppal.

Kérdés: milyen módon keressük  a tût a szénakazalban (a rengeteg göb melyike rejt valós malignitást, amit  kezelni kell), ill. kell-e  túrni a szénakazlat egyáltalán? Más szemszögbõl megközelítve : érdemes-e szinte szûrõ tevékenységet folytatni pajzsmirigy göbökre vadászva ultrahanggal, célzott cytologiai mintavétellel, megjegyezve, hogy a negatív eredményeknek sincs a malignitást teljesen kizáró ereje s a kapott eredmények is nagyban változnak a biopsziát végzõ és a cytologiát értékelõ kollega gyakorlottságától függõen.  Konszenzus körvonalazódik abban a kérdésben, hogy 1-1,5 cm-nél kisebb göböknek a pajzsmirigyben nincs onkológiai jelentõsége. Kivéve az igen nagy pajzsmirigyeket  és a dorzális elhelyezkedést, ez a méret (1-1,5 cm) a biztos tapinthatóság határa… A malignitásnál lényegesen gyakoribb autonom mûködésû göbök kimutatására az ultrahang gyenge értékû diagnosztikus eszköz.
 

Az izotóp diagnosztikus szemlélet inkább functionalis. Jelentõs különbséget tesz a klinikai hozzáállásban aszerint, hogyan mûködik a göb a környezõ pajzsmirigy szöveti területekhez képest.

Néhány alapfogalom -  pajzsmirigy diagnosztikára a Jód-131 izotópot már  régen használják, mivel fiziológiásan is a jód jelenti a pajzsmirigy hormonok termelõdésének kiinduló pontját már a pajzsmirigybe való  felvételtõl fogva.

A leggyakrabban alkalmazott radiopharmakonok:

Tc-99m izotóp, 140 keV  igen kedvezõ energiával, 6 óra felezési idõvel az izotóp vizsgálatok  sláger anyaga a pajzsmirigy kivizsgálások során. Fontos alkalmazási területe
az uptake vizsgálat, amikor a vénás beadás után 20 perc elteltével mérjük meg , hogy a beadott aktivitás hány százalékát veszi fel a pajzsmirigy (ez gyorsteszt hyperthyreosisra és thyreoiditisre). A vizsgálatot suppressio mellett is végezhetjük autonomia igazolására.

Az I-123 izotóp ciklotron termék. 159 keV gamma  energiájú, 13 óra felezési idõvel ideális vizsgálati anyag lenne, sajnos Magyarországon nehezen hozzáférhetõ, drága.

Az I-131 izotóp hátránya a 80 %-ban 364 keV keményebb gammasugárzás és a 8 napos felezési idõ. Használjuk diagnosztikában jód felvétel és tárolási görbék készítésére, valamint terápiás célzattal nagyobb dózisban hyperthyreosis kezelésre vagy pajzsmirigy ablatiora. Kiterjedt használata teljestest vizsgálat pajzsmirigy differenciált karcinomájának eltávolítása után metastasis vagy recidíva keresésre.

„Meleg” a göb, ha az izotóp felvétel benne a környezetével megegyezik, „hideg”, ha alacsonyabb fokú, „forró”, ha intenzívebb. Ezek a változatok általában tükrözik a göb mûködését  (hormon termelés intenzitását) Tc-99m és jód izotópokat használva.

A „hideg” göbök leggyakoribb okai :

Adenoma
Adenomatosus hyperplasia
Cysta
Primer pajzsmirigy carcinoma
Haematoma
Thyreoiditis
Fibrosis.

A scintigráfia sensitivitása a göb nagyságtól függõ, de ez szerencsés annyiban, hogy a klinikai jelentõség is szinte ezzel párhuzamos:  0,6-1 cm      56%
                                                                            1,2 cm körül 92%
                                                                             2 cm felett 100%

Speciális esetekben eltérhet a különbözõ izotópokkal végzett vizsgálat során a göb aktivitása, de ezek a ritkaságok itt nem említendõek.

Érdekes a „hideg” göbök (Tc-99m és I-131 vizsgálatokkal) további elemzése MIBI-vel.
A MIBI egy izonitril anyag, mely a mitochondriumokhoz kötõdik, ezért jó szív vizsgálatokhoz és tumor kimutatáshoz. Az eljárás lényege, hogy a klasszikus izotópokkal „hideg”-nek talált göböt megnézzük MIBI-vel is. Amennyiben „forró”  lesz, igen valószínû a fokozottabb sejtoszlás ezen a területen. Cytologia a papilláris carcinomát jól kimutatja ilyenkor, de amennyiben folliculus sejteket nyer, nem lehet ez alapján elkülöníteni a carcinomát az adenomától. Ilyenkor jön a MIBI… A hypofunctionalis, MIBI pozitív adenomákat meg kell mûteni, mert ekkor már csak a szövettan dönt.

A differenciált pajzsmirigy carcinomák követésében egyedül álló az I-131 teljestest scintigráfia jelentõsége, se Tg  vizsgálattal együtt.
 

Összefoglalva izotópos megközelítésbõl a göb-diagnosztika:

A „forró” göbökrõl be kell bizonyítani, hogy autonom adenomák-e. Erre bejáratott,
quantitativ suppressios eljárások vannak.
 
A „hideg” göb, amennyiben 1,5-2 cm-s , bírhat onkológiai jelentõséggel, cytologiai vizsgálat végezhetõ- amennyiben negatív, akkor a további növekedés esetén operatio javasolt, ha ezt a MIBI vizsgálat is javallja. MIBI negativitás esetén további observatio javasolt.